口服華法林并發出血的護理

裘一敏 杭州市中醫院 杭州 310007

華發林是心血管內科患者長期抗凝治療的常用藥物，廣泛應用于慢性房顫、心臟瓣膜替換術后、深靜脈血栓形成、肺栓塞、復發性急性心肌梗死等疾病，而且已被證實可以減少血栓栓塞事件和降低病死率。然而，出血是常見且嚴重的并發癥，發生率約占9%～10%[1]。現將我科收治的24例口服華法林并發出血的患者護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年5月—2010年3月我科收治的服用華法林并發不同程度出血患者24例，其中男 10例，女 14例，年齡 68~85歲，平均（77.5±6.3）歲；基礎疾病：風濕性心臟病5例，心力衰竭伴栓塞7例，心房顫動20例，高血壓10例；其中并發消化道出血5例，廣泛皮膚黏膜出血4例，牙齦出血7例，肉眼血尿3例，鼻出血3例，球結膜出血1例，關節出血1例。出血原因：用藥依從性差；遵醫行為差；飲食影響；藥物間的相互作用；個體差異性。

1.2 治療及結果 輕度出血的患者調整劑量后出血自行停止；嚴重出血的患者立即停用華法林，并給予維生素K對抗治療，出血停止。住院期間22例患者在出血控制后繼續服用華法林抗凝治療，未再發生出血事件。2例消化道出血患者因基礎疾病惡化，搶救無效死亡。

2 護理措施

2.1 服藥指導 確保每天在同一時間服用華法林。針對本組患者年齡偏大，易健忘，自理能力下降的特點，護理人員嚴格執行查對制度，檢查藥物是否過期，變質，分藥是否均勻，確保發藥劑量準確。每天定時給藥，看到患者服下后方離開，并且作服藥記錄。

2.2 心理護理 首先，消除患者對出血的恐懼，多數情況下出血是可以救治的，有藥物、輸血、手術等很多方法可供選擇，出血死亡率極低。其次，改善患者對華法林的印象，華法林是被證實能夠降低死亡率和栓塞事件的藥物，長期服用耐受性好，出血事件的發生率很低，國外報道發生率0～7.9%[2］，是可以終身服用的藥物，且它引起的出血是可以治療和預防的。

2.3 出血觀察和護理 嚴密觀察有無出血傾向，包括有無皮膚淤血淤斑、牙齦出血、鼻出血、便血、神經系統癥狀及體征（如嗜睡、偏癱、口角歪斜等）、關節出血、咯血等。如本組1例廣泛皮膚淤斑者，發生部位為左側大腿，面積約5.5cm×8.0cm，入院監測INR為4，予停藥并給予床欄兩側放置柔軟棉墊，防止碰傷，1周后淤斑自行消退。各種治療操作動作輕柔。輸液結束后延長按壓時間5~10min。本組1例血尿患者出院前INR為2.1，華法林劑量為2.5mg/d，帶藥出院，醫囑出院服用華法林2周后停用。患者2周后并未來心內科門診復診，予普通門診配華法令后繼續服用至血尿再次入住心內科，監測INR為4.49。予立即停用華法林，維生素K110mg肌肉注射止血治療，給予心理安慰，強調定期專科復診的重要性。同時監測INR，使INR維持在1.5~2.0。

2.4 采血注意事項 抽血時選擇粗直的靜脈，動作迅速，抽出的血液立即注入專用試管，輕輕搖勻。血標本應在30~60min內送檢，以免溶血[3]。

2.5 飲食護理 華法林影響維生素K依賴的凝血因子的合成，因此食物中維生素K的攝入和吸收的波動影響華法林的療效。為了維持華法林穩定的抗凝強度，患者應控制富含維生素K食物（綠茶、菠菜、洋蔥、胡蘿卜等）的攝入量。另外，過量飲酒也會增加華法林出血的風險，應盡量避免。飲食量和搭配應每天相對固定，避免波動太大，以免抗凝不足引起栓塞或抗凝過度導致出血。

2.6 聯合用藥的護理 老年人對華法林特別敏感，極易誘發出血。因此要每周監測INR，及時調整華法林的劑量。本組病例多合并其它疾病，需加強聯合用藥的護理。在24例出血患者中合用胺碘酮5例，胺碘酮抑制華法林異構體的代謝清除，增強華法林抗凝作用，容易造成出血事件；合用利尿劑10例，利尿劑可減弱華法林的抗凝作用[3]，另有3例分別合用可能增加華法林等藥濃度的藥物甲硝唑、奧美拉唑和復方新諾明，1例合用阿斯匹林。因此，治療中應盡量選用對華法林干擾小的藥物合用，每3天監測INR，及時調整華法林劑量，15天后每周監測INR。華法令抗凝治療時應盡量避免同時應用其他藥物，尤其是非處方藥[4]

2.7 健康教育 針對患者年齡大，記憶力減退、健忘的特點，住院期間應反復進行健康教育，向患者講解服用華法林的重要性，不要隨意停藥或調整劑量；華法林過量的表現；定期檢測INR的重要性；平時食物的選擇和宜忌；科室準備圖文并茂的健康教育小冊子，讓患者經常翻閱，加深印象；鼓勵患者參與觀察和護理以便于及時發現異常。對于出院患者建議其設定鬧鐘或制定服藥時間表的方式提醒自己按時服藥。

3 小 結

華法林屬于維生素K拮抗劑，其化學結構與維生素K相似。華法林通過抑制維生素K及其2，3-環氧化物（維生素K環氧化物）的相互轉化而發揮抗凝作用，通過抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的擴大和延展，抑制在血栓的基礎上形成新的血栓，抑制血栓脫落和栓塞的發生，有利于已經形成的血栓的清除[5]。由于它受飲食、用藥、出血副作用等諸多因素限制，使其實際使用率遠遠低于標準，護理人員應增強患者的遵醫行為，全面控制影響華法林出血的因素，避免使用或攝入影響華法林療效的藥物和食物，動態監測INR，不斷調整適合個體的華法林劑量，以提高華法林使用的安全性。

［1］國家基本藥物領導小組．國家基本藥物（西藥）［M］．北京：人民衛生出版社，1999：564.

［2］法國OVP維德出版社.維德臨床用藥年鑒（1999版）［M］.北京:中信出版社，維德出版社，1999:825-828.

［3］王寶琴．華法林治療非瓣膜性心房顫動患者的監測及護理［J］．解放軍護理雜志，2008，25（3A）：57-58.

［4］魏琦.華法令預防瓣膜病伴心房顫動患者血栓栓塞療效觀察［J］.山東醫藥，2007，47（26）:104-105.

［5］許俊堂.口服抗凝藥的作用機制與臨床應用［J］.中國醫刊，2006，41（1）:51-52.