欣母沛宮頸注射治療子宮疤痕妊娠陰道出血療效觀察

陳姣英 浙江省諸暨市人民醫院 諸暨 311800

欣母沛宮頸注射治療子宮疤痕妊娠陰道出血療效觀察

陳姣英 浙江省諸暨市人民醫院 諸暨 311800

子宮疤痕妊娠 陰道出血 欣母沛 宮頸注射

剖宮產術后子宮疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚囊種植于子宮的疤痕處，是剖宮產的遠期并發癥之一。近年來，隨著剖宮產率的上升，剖宮產術后CSP的發生率也逐年增加，在人工流產或藥物流產時往往發生不可控制的大出血，甚至危及患者的生命，有時因此而行子宮切除，導致患者喪失生育功能。近年來，筆者嘗試將欣母沛宮頸局部注射，同時在陰道后穹窿紗布填塞治療CSP刮宮時發生的大出血，療效良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月—2010年5月本院收治異位妊娠342例中診斷CSP 31例，占9.06%，其中18例因術前未確診而行人工流產或藥物流產時發生大出血。18例患者中由院外轉入14例，本院門診人流發生大出血4例；18例患者均有剖宮產史，剖宮產術式均為子宮下段橫切口，施行剖宮產術后發生CSP時間為術后10個月～7年，平均（3.0±1.2）年；年齡23～37歲，平均（31.0±5.2）歲；孕次1～5次，平均（3.0±0.7）次；產次1～2次，平均（1.0±0.3）次；其中有5例患者有2次剖宮產史。術前有少量陰道流血11例，占61.1%，無陰道流血7例，占38.9%；停經時間38～62天，平均（48.0±5.8）天；因藥流不全行刮宮術6例，行人工流產術12例，均在術中發生大出血，給縮宮素等治療無效。18例患者入院時均有不同程度的貧血，甚至休克，陰道有持續性流血，盆腔B超檢查均見子宮腔內及頸管中未見明顯組織，剖宮產疤痕處見不均質強回聲侵入，子宮峽部肌層周圍血流豐富，與膀胱間的子宮漿膜漿肌層＜0.5cm，最薄處0.2cm。入院后檢查血人絨毛膜促性腺激素（HC）水平532.1～13 200 IU/L。另選擇2007年前本院收治CSP患者9例為對照組，年齡24～39歲，平均（31.0±6.2）歲；孕次1～5次，平均（3.0± 1.8）次；產次1～2次，平均（1.0±0.6）次；停經時間42～60天，平均(47.0±5.9)天；兩組患者年齡、孕次、產次、停經時間、剖宮產次數等差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 CSP診斷標準 ①陰道彩超診斷：妊娠囊生長在子宮下段前壁，其與膀胱之間的肌壁厚度≤5mm；子宮下段肌層有缺損，肌壁連續性中斷[1]。②手術過程中發現并確診為CSP。③清宮組織經病理檢查證實為CSP。

2 治療方法

觀察組在輸血、輸液等支持治療下，暴露宮頸，在宮頸3、9點處注射前列腺素類縮宮劑欣母沛250 ，并在陰道后穹窿填塞紗布壓迫宮頸及下段，若仍有陰道流血，15～30min后可重復使用，總量不超過2mg[2]。病情穩定后予天花粉2.4mg肌肉注射，或甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2單次肌肉注射或20mg肌肉注射，1天1次，連續5天為1個療程。10天后復查血HCG水平下降＜50%再行第2個療程治療，待血HCG基本降至正常（本院血HCG正常標準＜25IU/L）及B超檢查孕囊著床處未見血流信號，然后在宮腔鏡下探查，妊娠壞死組織清除。對照組在刮宮出血時即給予縮宮素針40～80mg，肌注或靜滴,平均用量（60.0±12.7）mg，米索前列醇片1片納肛促子宮收縮。

觀察比較兩組總輸血量、陰道流血量、子宮切除率，以及藥物不良反應。

統計學方法：采用t檢驗和χ2檢驗。

3 治療結果

觀察組18例中保守治療成功15例，盆腔B超檢查示：子宮疤痕處肌層血流已消失。宮腔鏡檢查：宮體部宮腔正常大小，峽部明顯膨大，內有多量機化、壞死組織，在宮腔鏡下將妊娠機化壞死組織清除。另3例在入院時已出現DIC，宮頸注射欣母沛后陰道流血一度減少，但后又出現陣發性的陰道流血，為搶救患者生命而行子宮切除。對照組9例經縮宮素針等治療無效，陰道持續出血，最終均行子宮切除。

觀察組輸血800～2100mL，平均（900.0±276.0）mL，估計平均失血量（700.0±470.0）mL。觀察組18例CSP子宮切除3例，子宮切除率16.7%。對照組輸血1500～4200mL，平均（2000.0±860.0）mL，估計平均失血量（1800.0±920.0）mL，均因治療無效行子宮切除，切除率100%；兩組輸血量、估計陰道流血量及子宮切除率比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

不良反應：觀察組18例注射欣母沛共27次，除2次以上注射者有輕微的血壓升高外，余無不良反應。

4 討論

Rotas等[1]報道，剖宮產史患者異位妊娠的發生率為6.1%，其中CSP發生率0.15%。本組資料顯示，CSP占本院同期異位妊娠的9.04%，高于文獻報道[3-4]，可能與近幾年來本市剖宮產率較高（70%～85%）有關。

CSP臨床表現無特殊性，主要表現為停經史，不規則陰道流血，易誤診為“先兆流產、難免流產、不全流產等”。CSP大出血應及時、有效止血，以保障患者生命安全。介入治療（子宮動脈栓塞術）能快速止血，但需要一定的儀器和較高的技術，在基層醫院難以推廣。欣母沛為15-甲基前列腺素，其活性成分為卡前列素氨丁三醇，欣母沛不僅可通過調節細胞內游離Ca2+濃度，增加縮宮素的作用，而且能促進子宮平滑肌細胞間隙連接的形成以及直接作用于子宮平滑肌的收縮蛋白，增強子宮收縮[5]。子宮平滑肌的強烈收縮，使子宮內壓力增加，宮腔開放的血竇和血管迅速閉合，從而達到止血目的。欣母沛還可影響血小板和內皮細胞的功能，在孕囊著床的創面形成血栓，堵塞孕囊剝離后暴露的血管，加強止血效果[5]。欣母沛宮頸局部注射后15min內達到最高血液濃度，強烈收縮子宮上、下段，加之局部血栓形成，故注射后能迅速止血。后穹隆紗布填塞可反射性引起子宮強直性收縮，局部壓迫引起子宮下段血管、血竇封閉，為進一步治療贏得時間。但對已發生DIC的患者，因凝血功能障礙，血小板大量消耗，子宮平滑肌收縮乏力，藥物的作用消失后，可出現陣發性陰道大出血。故CSP患者發生陰道大出血時，欣母沛使用越早越好。在無子宮動脈栓塞技術的基層醫院，宮頸局部注射欣母沛及后穹窿紗布填塞是治療CSP所引起的陰道大出血的一種有效止血方法。

欣母沛常見的不良反應有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，以及體溫、血壓升高等。本組病例中，除欣母沛用量超過2支的患者有一過性血壓升高外，未見其他不良反應。可能與本組均為宮頸局部注射，故全身反應較輕。

［1］Rotas MA,Haberman S,Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology, diagnosis, and management［J］.Obstet Gynecol, 2006,107（6）：1373-1381.

［2］謝家鳳，劉健玲，李莉芳，等.欣母沛治療產后出血42例臨床研究［J］.中國婦幼保健，2007，22（22）：3149.

［3］尹玲，陶霞，朱純，等.剖宮產術后子宮疤痕妊娠42例臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2009，8（44）：566-569.

［4］任彤，趙峻，萬希潤，等.剖宮產疤痕妊娠的診斷與處理［J］.現代婦產科進展，2007，16（6）：433-436.

［5］梁娟，李維敏，王艷，等.1996-2000年全國孕產婦死亡率變化趨勢分析［J］.中華婦產科雜志，2003，38（5）：257-260.

2010-08-18

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