24例難治性癲癇患者臨床特點分析

張立志， 林衛紅， 馮俊強， 孫志超， 宋紅梅， 朱占鵬， 邱吉慶

難治性癲癇目前國內外仍沒有統一的定義，通常指應用目前的抗癲癇藥物、在有效的治療期內、合理用藥不能終止其發作或已被臨床證實是難治的癲癇及癲癇綜合征［1］。對難治性癲癇的全面認識，包括其成因、臨床表現、輔助檢查及治療史進行全面的總結分析，對臨床醫生更進一步認識難治性癲癇，對患者的規范治療及改善預后有重要的意義。本研究通過對已行手術治療的24例難治性癲癇患者臨床特點總結分析，旨在為臨床選擇癲癇的手術適應證提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年1月～2011年2月期間入住吉林大學白求恩第一醫院癲癇中心并行手術切除致癇灶的難治性癲癇患者24例，男12例，女12例，男女比例1∶1。年齡17～58歲，平均(28.3±11.1)歲，近3個月發作頻率5～40次/月，平均(15.3±11.8)，病程 2～29年，平均(8.3 ±7.8)。

1.2 診斷標準 24例難治性癲癇患者均符合1981年國際抗癲癇聯盟癲癇發作分類和1989年“癲癇和癲癇綜合征分類”的診斷標準［2，3］。本組難治性癲癇患者入選標準:病史兩年以上，經過兩種或以上抗癲癇藥物系統治療，每月發作4次以上。所有患者均行長程腦電圖或顱內皮質腦電圖監測明確致癇灶，同時行頭部MRI(3.0T)檢查，有或無影像學改變者。

2 結果

2.1 24例難治性癲癇患者的臨床特點 病因:腦外傷5例，腦炎3例，窒息昏迷2例，腦囊蟲1例，發現明確病因的共有11例，約占45.8%;臨床表現:以意識喪失、強直、強直-陣攣為首發癥狀的17例;以發作性愣神為首發癥狀的7例;以清醒度下降、四肢亂動、抖動等其他表現為首發癥狀的3例。發作前有先兆，如頭痛、心悸、胸悶、恐懼感、惡心、腹部異常感等有4例;病程中發作形式表現單一的有11例;具有多種發作形式并存的有13例。藥物治療情況:應用兩種抗癲癇藥單藥治療兩年及以上者13例;兩種及兩種以上抗癲癇藥聯合應用治療兩年及以上者11例;有口服中藥、埋線、伽瑪刀等不規范治療史的13例。

2.2 影像學改變 患者影像學(MRI)腦皮質異常的19例，主要改變為腦萎縮、軟化灶、巨腦回、腦皮質異常信號等。

2.3 腦電圖改變 所有患者發作間期或發作期腦電圖可見棘波、尖波、棘慢波或尖慢波等癲癇樣放電。其中發作間期腦電圖異常的有23例，以單側導聯出現異常放電的12例，雙側導聯出現異常放電的11例，腦電圖異常放電以顳區為主的11例，腦電圖異常放電以額區為主的8例，腦電記錄過程中監測到癲癇發作的有14例，顱內皮質腦電圖4例。

3 討論

難治性癲癇的主要臨床特點是它的難治性，影響治療效果的因素包括發病機制、病因、環境因素及遺傳因素等。如難治性癲癇患者腦內P-糖蛋白(P-gp)表達過度，可抑制抗癲癇藥物(anti-epileptic drugs，AEDs)通過血腦屏障導致耐藥［4，5］;電壓門控鈉通道改變，使許多AEDs失去作用位點，不能發揮效用導致難治［6］;局灶性皮質發育不良(focal cortical dysplasia，FCD)是藥物難治性癲癇的重要病因［7，8］，其次一些癥狀性癲癇由于顱內異常病灶的存在，可使藥物無法控制而成為難治;與遺傳有關的難治性癲癇綜合征，如嬰兒痙攣征、Lennox-Gastaut綜合征等;人為因素也可導致癲癇難治，如醫師指導不利、患者依從性差、重復用藥、錯過最佳治療時機等。

本研究組中，有腦外傷、腦炎等明確病因的 11例(45.8%)，說明癥狀性癲癇在難治性癲癇中占有重要地位，這與目前國內外研究相一致。本組病例首發癥狀以強直-陣攣、強直、陣攣且伴有意識喪失為主要表現的有14例(58.3%)，以發作性愣神為首發癥狀的7例(29.1%)，其他表現為清醒度下降、四肢亂動、抖動的3例(12.5%)，發作前有先兆的有8例(33.3%)。從以上結果分析得出，難治性癲癇主要以全面強直發作和復雜部分性發作為主要臨床表現，其中單純部分性發作繼發復雜部分性發作或全面強直發作也占有一定比例，這對指導臨床醫生選擇癲癇治療手段及AEDs種類具有重要意義。另外，本組病例中臨床表現為單一發作類型的有11例(45.8%)，混合發作的13例(54.2%)。多種發作類型在難治性癲癇患者中較為多見，這也是難治性癲癇的重要臨床特點。本組病例兩種抗癲癇藥單藥治療兩年及兩年以上者13例(54.2%)，兩種或兩種以上抗癲癇藥聯合應用者11例(45.8%)。藥物治療目前仍是難治性癲癇的首選治療方法，在藥物治療無效的情況下應考慮手術治療。

人為因素所致的藥物難治性癲癇應引起注意，醫生對該病及抗癲癇藥物使用認識不足，或沒有對患者進行必要的宣教，患者依從性差，沒有規律系統用藥;有病亂投醫，頻繁更換治療藥物和治療方法，延誤有效的治療時機;聽信偏方、秘方，服用藥物成份不明的中藥或中成藥，里面摻雜有多種西藥，成份交叉，重復用藥，使藥物調整困難，這些均可影響治療效果。本組病例中有過不規范治療史的有13例，占54.2%，也說明正規治療的必要性。腦電圖特別是長程視頻錄像腦電圖及頭部MRI在難治性癲癇的診斷中占重要地位。本研究中影像學檢查異常者19例(79.2%)，包括腦萎縮、腦軟化、巨腦回、腦皮質發育異常等。腦電圖異常為癲癇診斷及異常放電起源提供了重要依據。本研究中24例難治性癲癇患者，發作間期腦電圖記錄到癲癇樣放電的有23例(95.8%)，記錄到癲癇發作的有14例(58.3%)，難治性癲癇患者發作間期腦電圖異常有較高的檢出率，提示難治性癲癇患者腦電異?；顒宇l繁。也可能是癲癇反復發作的病理學基礎，而癲癇后腦損傷又可成為致癇灶加重致癇區神經元的異常放電，互為因果，如此惡性循環可導致難治性癲癇的產生。

總之，難治性癲癇患者常常存在某種病因，常見病因有腦外傷、腦炎、腦囊蟲及窒息等，癥狀性癲癇在難治性癲癇中占有重要地位。多種發作類型并存是難治性癲癇的重要臨床特點，影像學異常、發作間期腦電圖異常在難治性癲癇患者較常見。目前藥物治療仍是難治性癲癇的首選治療方法，經過規范治療效果不佳的，應考慮手術治療，但必需進行嚴密的術前評估。

［1］吳 江.神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，2005.277.

［2］Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.Proposal for revised clinical and electrographic classification of epileptic seizures［J］.Epilepsia，1981，22(4):489－501.

［3］Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes［J］.Epilepsia，1989，30(4):389 －399

［4］Hoffmever S，Burk O，Richter O，et al.Functional polymorphisms of the human multidrug-resistance gene:multiple sequence variations and correlation of one allele with P-glycoprotein expression and activity in vivo［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2000，97(7):3473 －3478.

［5］Dombrowski SM，Desai SY，Marroni M，et al.Overexpression of multiple drug resistance genes in endothelial cells from patients with refractory epilepsy［J］.Epilepsia，2001，42(12):1501 －1506.

［6］Vreugdenhil M，Wadman WJ.Modulation of sodium currents in rat CA1 neurons by carbamazepine and valproate after kindling epileptogenesis［J］.Epilepsia，1999，40(11):1512 －1522.

［7］Bingaman WE.Surgery for focal cortical dysplasia［J］.Neuro，2004，62:30－34.

［8］肖惠生，姚 一.局灶性皮質發育不良與難治性癲癇［J］.國際神經病學神經外科雜志，2007，34(2):178－181.