進展性缺血性腦卒中與頸動脈粥樣硬化的關系

劉逾前， 朱 丹， 呂淑萍， 呂曉紅

進展性缺血性腦卒中作為腦梗死的一種類型，其神經功能障礙進展性加重，最后可造成嚴重的神經功能缺損，致殘率、病死率往往很高。本研究通過對進展性缺血性腦卒中與非進展性腦梗死患者頸部血管行彩色多普勒超聲檢查，研究進展性缺血性腦卒中與頸動脈粥樣硬化的關系。

1 資料與方法

1.1 選取2010年6月～2010年12月入住吉林大學白求恩第一醫院的進展性卒中患者50例為研究對象，非進展性腦梗死患者50例作為對照，將進展性卒中患者定為A組，非進展性腦梗死患者定為B組。

1.2 入選標準 (1)符合第四屆全國腦血管病學術會議診斷的標準;(2)發病72h內行頭部CT或MRI檢查，顯示與功能定位相對應的責任梗死灶;(3)選取符合(1)、(2)項的患者分別在發病第1天與第3天采用斯堪的那維亞(Scandinavian Stroke Scale，SSS)評分系統進行臨床表現評估，包括上肢運動、下肢運動、眼球運動、意識水平、語言功能5個方面。其中符合前4項中有任何1項≥2分的加重和/或語言功能項中有≥3分的加重者入選A組，達不到加重標準的前50名患者入選B組。

1.3 排除標準 (1)年齡＞80歲;(2)由于房顫、心律不齊等心臟疾病引起的心源性腦栓塞患者;(3)出血性腦血管病;(4)伴有嚴重肺、心、肝、腎疾病的患者;(5)伴有惡性腫瘤、急性感染、血液系統疾病者;(6)3個月內行外科手術或有嚴重創傷者;(7)椎-基底動脈系統梗死;(8)有頸總動脈完全閉塞者。

1.4 檢測指標 (1)頸動脈內膜中層厚度(intima media thickness，IMT):指的是血管管腔內膜界面和中膜平滑肌層之間的厚度，IMT≤1.0mm為正常范圍，1.0mm ＜IMT ＜1.2mm 即為增厚，IMT≥1.2 mm判斷為斑塊形成。(2)根據超聲回聲表現將斑塊分為穩定斑塊和不穩定斑塊。穩定斑塊:頸動脈粥樣硬化斑塊表面光滑，超聲回聲表現為強回聲或中等強度均質型回聲。符合以下標準之一者為不穩定斑塊:頸動脈粥樣硬化斑塊超聲回聲表現為低回聲和不規則低回聲暗區;斑塊的表面不光滑，似沙丘樣向管腔內隆起;一側斑塊較厚，與對側IMT厚度之比＞2;斑塊內有血流信號(提示斑塊潰瘍或斑塊內出血)。同時存在穩定斑塊和不穩定斑塊判斷為不穩定斑塊。(3)頸動脈斑塊所在部位分為:頸總動脈(CCA)、頸總動脈分叉處(CCAB)、頸內動脈(ICA)。(4)頸動脈粥樣硬化程度評估:使用斑塊積分法［1］，即不計算各斑塊長度，分別將左右側各孤立的頸動脈粥樣硬化斑塊的最大厚度(mm)分別相加，所得的值是該患者的斑塊總積分。斑塊總積分在1.2～5.0為輕度頸動脈粥樣硬化;5.1 ～10.0 為中度頸動脈粥樣硬化;＞10.0為重度頸動脈粥樣硬化。(5)頸動脈狹窄程度評估［2］:找出最大斑塊，用最大斑塊的橫截面積/該處血管的橫截面積 ×100%，所得值為頸動脈狹窄程度。＜30%為輕度頸動脈狹窄;30% ～49%為中度頸動脈狹窄;≥50%為重度頸動脈狹窄。

1.5 統計學方法 計數資料比較采用 χ2檢驗;P＜0.05認為有統計學意義。

2 結果

2.1 頸動脈粥樣硬化斑塊位置 本研究A組、B組共檢出斑塊255個，其中A組129個，B組126個，兩組斑塊都最易在頸總動脈分叉處形成，兩組比較無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 頸動脈粥樣硬化斑塊性質 分為穩定斑塊、不穩定斑塊(見表1)。進展性卒中頸動脈粥樣硬化斑塊中不穩定斑塊多于非進展性卒中腦梗死，兩者比較有顯著差異(P＜0.05)。

2.3 頸動脈粥樣硬化程度 分為輕、中、重度頸動脈粥樣硬化(見表2)。進展性卒中患者中、重度頸動脈粥樣硬化例數多于非進展性腦梗死，兩組比較有顯著差異(P＜0.05)。

2.4 頸動脈狹窄程度 分為輕、中、重度頸動脈狹窄(見表3)。進展性卒中患者中、重度頸動脈狹窄例數多于非進展性腦梗死，兩組比較有顯著差異(P ＜0.05)。

表1 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊性質比較

表2 兩組頸動脈粥樣硬化程度比較

表3 兩組頸動脈狹窄程度比較

3 討論

3.1 進展性腦卒中的發病機制 急性缺血性腦卒中患者即使入院后給予積極的規范治療，仍有20%以上的患者發展成進展性缺血性腦卒中。進展性腦卒中可分為早期進展型和晚期進展型，臨床報道以早期進展型多見，本研究主要研究早期進展性腦卒中。進展性腦卒中病因和發病機制目前仍不明確，有研究發現［3，4］，進展性腦梗死的發病機制主要有以下幾種:(1)病理生理學機制:如血栓本身在原位向前或向后延伸，或栓子繼續脫落造成新的血管閉塞;(2)血流動力學機制:缺血區血液灌注量下降、側支循環供血不足和微循環衰竭繼續進展，使缺血性半暗帶轉化為不可逆損傷，以及缺血損傷區周圍的正常腦組織加入到缺血性半暗帶內;(3)生化機制:腦梗死時，興奮性氨基酸毒性和氧自由基(如一氧化氮等)可造成神經元損害，炎性介質還可造成微循環障礙。

3.2 彩色多普勒超聲在檢測頸動脈粥樣硬化的應用 彩色雙功能超聲將二維實時彩色多普勒的血流圖像迭加在實時灰階B超圖像上，能在一個層面上同時觀察靜態的解剖結構和動態的血流，并采用多普勒超聲進行血流取樣及頻譜分析。頸動脈顱外段走向表淺，超聲檢查清晰方便。不僅可以直觀了解血管走向、管徑大小、管壁厚度、有無斑塊形成、斑塊大小等，還可測得多項血流參數，全面分析血流動力學指標，計算狹窄的程度。

經組織病理學研究證明，頸動脈粥樣硬化斑塊在超聲圖像上根據其回聲可分為:(1)軟斑(包括扁平性斑塊):超聲圖像顯示為低回聲或低水平均質型回聲特征;(2)纖維性斑塊:多為中等強度均質型回聲，即等回聲;(3)鈣化性斑塊:超聲表現為斑塊內部回聲明顯增強，即強回聲;(4)混合性斑塊(包括潰瘍性斑塊):超聲顯示斑塊內部回聲呈點片狀分布，回聲不均勻，強中低回聲混雜;(5)斑塊內出血:超聲可見斑塊周邊是等回聲，斑塊中央是無回聲或低回聲;(6)血管閉塞:超聲影像可見血流信號中斷和血液返流。

3.3 進展性腦卒中與頸動脈粥樣硬化部位的關系 本研究結果顯示，頸動脈粥樣硬化發生以頸總動脈分叉處最多見，分別占A組、B組所檢測斑塊的71.32%及69.84%。A、B兩組中在頸動脈粥樣硬化斑塊發生位置上無差異。這主要是由于該處血流速度低，形成低剪切力。低剪切力可使血管內皮在細胞和分子學水平都受損，其所造成的血管內皮的改變會協同其它危險因素使動脈粥樣硬化形成加速。

3.4 進展性腦卒中與頸動脈粥樣硬化斑塊性質的關系 頸動脈粥樣硬化進展，形成頸動脈粥樣硬化斑塊是引起血管狹窄，進而發生血流動力學改變的關鍵。斑塊根據其成分的不同分為纖維性斑塊、鈣化斑塊、以脂質為主的軟斑，復合病變期斑塊(包括斑塊破裂、潰瘍、斑塊內出血、血栓形成)。前兩者為穩定性斑塊，后兩者為不穩定斑塊。從組織病理學角度看，動脈粥樣硬化斑塊包括脂質核心、炎性細胞浸潤的纖維帽、新生血管。其中脂質核心是鑒別斑塊穩定與否的關鍵。脂質核心是由游離的膽固醇、膽固醇酯和膽固醇結晶組成。在不穩定性斑塊中，核心部分的脂質可占到斑塊體積的40%以上，而且一般是“偏心型”。纖維帽包括膠原、彈性蛋白和來自平滑肌細胞的蛋白聚糖等細胞外基質。在不穩定性斑塊中，它們的纖維帽較薄，一般厚度小于65μm，而且纖維帽中細胞外基質含量較少，幾乎不含平滑肌細胞。纖維性斑塊及鈣化性斑塊的壞死的脂質核心小，含有較多的平滑肌細胞和膠原組織等細胞外基質，纖維帽厚，不易破裂。

本研究顯示，進展性腦卒中患者不穩定斑塊發生率達72%，明顯高于非進展性腦卒中患者(32%)，表明不穩定斑塊是發生進展性腦卒中的重要危險因素。關于頸動脈不穩定斑塊導致缺血性腦血管病進展的機制，可能為:(1)不穩定斑塊的表面粗糙，纖維帽薄，容易出現破裂，使脂質核心被裸露，暴露出內膜下的膠原纖維，而且破裂后位于斑塊內部的高凝物質直接與血液接觸，促使內源性和外源性凝血機制被啟動，從而迅速導致血栓形成。(2)頸動脈粥樣硬化斑塊可使動脈血管的管腔狹窄，通過狹窄管腔的血流量減少，使狹窄遠端的腦血管處于低灌注狀態。有利于血栓的形成，并且由于狹窄遠端腦血流緩慢，使上游栓子更易停留。(3)在腦卒中的進展中，炎性反應起很重要作用。不穩定斑塊中脂質核心的周邊及纖維帽中可見大量炎性細胞，這些炎性細胞被激活后可釋放膠原酶，彈力蛋白酶，基質金屬蛋白酶等炎癥趨化因子，被激活的炎性細胞還可對平滑肌的增殖起抑制作用，也可使平滑肌凋亡增加，從而使斑塊的細胞外基質合成減少，反過來，粥樣硬化斑塊也使炎性反應進一步加重，并通過一系列的級聯效應，使血栓不斷擴大，繼發炎癥損害。(4)由于不穩定斑塊表面粗糙，纖維帽薄，容易破潰形成潰瘍，在高速的血流沖擊下，斑塊的碎片脫落，造成遠端腦栓塞的反復發生或血栓進一步進展，使缺血灶周邊的半暗帶細胞發展成不可逆損傷。有研究表明，頸動脈不穩定斑塊患者腦動脈系統的微栓子信號陽性率高(80%)［5］，不穩定性斑塊(軟斑、潰瘍斑)的脫落，又可造成動脈-動脈栓塞的反復發生，更容易引起進展性腦卒中的發生。

3.5 進展性腦卒中與頸動脈粥樣硬化程度的關系 本研究顯示，進展性腦卒中患者重度頸動脈硬化發生率達37.5%，重度頸動脈狹窄發生率達25.00%，明顯高于非進展性腦卒中患者(分別為16.28%及4.65%)，表明頸動脈粥樣硬化程度及狹窄程度也是發生進展性腦卒中的危險因素。頸動脈粥樣硬化性狹窄引起腦梗死的機制為:(1)狹窄處血管血流速度慢，可向遠端形成血栓，直接堵塞血管，頸動脈粥樣硬化斑塊可在高速血流沖擊下脫落，或從頸外動脈的側支循環進入顱內，堵塞血管，形成局灶性的腦梗死甚至是大面積的腦梗塞。(2)狹窄遠端腦血管低灌流，引起血流動力學性末梢低灌流。如果低灌流區沒有豐富的側支循環增加腦供血，出現急性頸內動脈閉塞，則可引起“占位樣”梗死。有研究報道［6］，進展性腦卒中的梗死部位以分水嶺區、側腦室體旁多見，可能與這些區域側支循環不豐富有關。

在本研究中，進展性卒中患者不穩定斑塊發生率達72%，而頸動脈重度狹窄發生率為25%，說明在頸動脈粥樣硬化病變中，動脈粥樣硬化斑塊的性質可能比動脈粥樣硬化狹窄程度更具有臨床意義，不穩定性斑塊起更重要的作用。有研究報道［7］，血管狹窄程度與進展性卒中存在正相關，但相關關系并不十分密切。有實驗［8］表明患者頸動脈粥樣硬化性狹窄＜40%時，缺血性腦卒中的發生及復發率很小，內外科治療區別不大;當頸動脈粥樣硬化性狹窄＞50%時，外科治療顯著優于內科治療。粥樣斑塊性狹窄在兩年內對缺血性腦卒中的發生、發展、復發以及梗死部位預測性較好，而斑塊的性質兩年后仍對缺血性腦卒中的發生、發展、復發以及梗死部位有預測作用。

3.6 頸動脈粥樣硬化引起進展性腦卒中的預防 通過研究顯示，頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊是進展性腦卒中的重要危險因素，故定期的頸動脈彩超檢查以及時發現頸動脈粥樣硬化及斑塊形成，對不穩定斑塊早期除服用抗血小板藥物外，加用他汀類藥物可減慢頸動脈粥樣硬化的發展，同時服用穩定斑塊類藥物，對預防腦梗死進展可能有一定作用。本研究結果還顯示，嚴重頸動脈狹窄及頸動脈粥樣硬化也與進展性缺血性腦卒中發生有關。因此，當患者有嚴重的頸動脈狹窄及頸動脈粥樣硬化時，及時進行頸動脈支架成形術和頸動脈內膜剝脫術，不僅可能減少缺血性腦卒中的發生及復發，而且對預防缺血性腦卒中的進展也可能具有重要意義。

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