血小板-白細胞聚集體在進展性腦梗死中的作用

匡秋江， 易興陽， 林 靜

進展性腦梗死是指發病后6h～1w內神經功能癥狀仍持續進展或呈階梯式加重的腦梗死，是腦梗死的一種常見亞型。進展性腦梗死的發生率較高，約占所有腦梗死的20% ～40%［1］，其病死率、致殘率顯著增加，存活者多遺留嚴重神經功能缺損。進展性腦梗死發生的病因和發病機制尚不完全清楚［2～5］，有學者認為可能與高血壓、血糖、膽固醇、纖維蛋白原、C-反應蛋白等因素有關。近年有研究表明，PLA與腦梗死發病密切相關，但PLA是否在進展性腦梗死發病中發揮作用，目前國內外報道很少。因此，本研究對進展性腦梗死患者外周血血小板-白細胞聚集體進行檢測，探討血小板-白細胞聚集體在進展性腦梗死發病中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 為收集2010年7月 ～2011年4月首次發病并于48h內入住我院神經內科的急性腦梗死患者，共158例，其中男86例，女72例，年齡52～87歲，平均(69.0±8.6)歲。腦梗死診斷符合第四屆全國腦血管會議修訂的標準，全部病例經頭部CT和/或MRI檢查證實。排除近期有感染，伴腫瘤和自身免疫性疾病患者，有個人出血疾病史，血小板計數＞450×109/L或＜100×109/L，骨髓增生異常綜合征，嚴重心、肝、腎功能損害者，心源性腦栓塞，以及近期服用阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁等影響血小板和白細胞活化的藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 危險因素評估 入院后詢問患者一般情況、既往病史、個人史，常見危險因素如吸煙、酗酒情況，有無高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中史，并在入院時測量所有研究患者的血壓，入院次日晨采空腹靜脈血檢測PLA、凝血常規、生化常規、血脂全套、血糖、CRP(hs-CRP)。

1.2.2 進展性腦梗死定義 采用美國國立衛生研究院神經功能評分量表(NIHSS評分)對入組的急性腦梗死患者的神經功能進行評估，根據NIHSS評分結果將腦梗死患者分為進展性腦梗死組和無進展性腦梗死組。進展性腦梗死的定義為:起病在6h～7d內病情仍進行性加重，頭部CT和(或)MRI復查排除梗死后出血及其由他血管引發的新的梗死，并符合下列條件之一:(1)癱瘓肢體肌力較入院時下降2級或2級以上;(2)NIHSS評分較入院時≥4分。

1.2.3 PLA的檢測 (1)將采集的空腹肘靜脈血5ml放入EDTA-K2抗凝血試管中，采血時不用加壓帶，且棄開始時2ml血，以免因穿刺引起血小板活化而影響結果。采血后2h內檢測。(2)PLA檢測方法:取試管2支均加入鼠抗人CD45-PE 5μl，一管加入鼠抗人CD41-FITC 10μl，另一管加入同型對照 IgG1-FITC 10μl，然后分別加入 100μl EDTA-K2抗凝全血混勻，置室溫暗處孵育15min后在Q-PREP溶血儀上溶血，加入1ml PBS緩沖液混勻，以2500r/min，離心半徑1090g，離心10min棄上清液，加入1ml PBS液混勻后在FC 500 MPC型流式細胞儀上檢測。測量前用Flow-Check液進行光路流路標定。(3)流式細胞儀分析:使用CD45-PC5/SSC設備，根據前向側向散色將外周血白細胞分為中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞3個細胞群，調整非特異性結合在0.8% ～1.5%，分別記錄 PMA、PNA、PLA、PLyA。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料用±s表示，兩組比較采用t檢驗;計數資料用率表示，進行卡方檢驗;危險因素分析采用多元線性回歸及Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性腦梗死患者進展性腦梗死發生情況158例急性腦梗死患者入院后7d內，發生進展者37例，進展性腦梗死發生率為23.4%。

2.2 進展性腦梗死組和無進展性腦梗死組入院時的一般情況和危險因素的比較 進展性腦梗死組與無進展性腦梗死組在年齡、性別、吸煙、酗酒、入院時舒張壓等方面比較無統計學意義(P＞0.05)。但在空腹血糖、總膽固醇、CRP、纖維蛋白原、PMA、入院時與收縮壓方面比較有統計學意義(P＜0.05，見表1)。

表1 進展組與無進展組患者一般情況和危險因素的比較±s)

表1 進展組與無進展組患者一般情況和危險因素的比較±s)

計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗

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表2 進展組和無進展組患者PLA的比較± s，%)

表2 進展組和無進展組患者PLA的比較± s，%)

進展組與無進展組PMA比較*P＜0.05

PLA PLyA PMA PNA進展組無進展組組別 例數3712114.65 ±2.9015.04 ±3.7412.74 ±2.6013.18 ±3.3929.84 ±4.29*25.41 ±5.28*12.71 ±3.9613.05 ±5.20

表3 進展性腦梗死發生的多因素Logistic回歸分析

2.3 進展性腦梗死患者和無進展性腦梗死患者PLA比較 進展性腦梗死組入院次日PMA水平高于無進展性腦梗死組，差異有統計學意義(P＜0.05);而PLA、PLyA及PNA水平在兩組間比較無統計學意義(P ＞0.05，見表2)。

2.4 影響腦梗死患者PMA水平的因素分析經線性相關分析發現 腦梗死患者入院次日PMA水平與空腹血糖、總膽固醇、hs-CRP、纖維蛋白原、收縮壓呈正相關(r分別為:0.804、0.710、0.429、0.577、0.071，P 均 ＜0.05)。

2.5 進展性腦梗死發生的多因素分析 將是否發生進展性腦梗死作為應變量，上述單因素分析有統計學意義的指標作為自變量做Logistic回歸分析。結果顯示:PMA是進展性腦梗死發生的獨立危險因素，PMA水平高者發生進展性腦梗死的風險增加5.65倍，而收縮壓是預防進展性腦梗死發生的保護因素(見表3)。

3 討論

進展性腦梗死發生率高，本研究顯示:急性腦梗死患者入院后7d內進展性腦梗死的發生率為23.4%，與國外學者報道結果相符［1］。進展性腦梗死預后差，無特效治療手段，因此明確進展性腦梗死發生的病因和危險因素，對于預防進展性腦梗死的發生具有重要意義。本研究同時顯示:腦梗死患者入院次日血糖、血膽固醇、CRP、纖維蛋白原水平高者及收縮壓相對低者發展為進展性腦梗死的風險增加。因此積極控制好這些因素可能能降低進展性腦梗死的發生率。

動脈粥樣硬化和血栓形成是腦梗死發生、發展的主要原因，而血小板活化在動脈粥樣硬化和血栓形成的發病過程中可能起著重要的作用。近年研究表明［6］:PLA能較敏感地反映體內血小板活化程度，是判斷血小板活化的敏感指標。血小板可與不同類別的白細胞結合分別形成PNA、PMA、PLyA。本研究采用流式細胞技術，對腦梗死患者PLA檢測發現:發生進展性腦梗死患者入院次日PMA高于未發生進展性腦梗死的患者，而PLA、PLyA及PNA在兩組間的比較無統計學意義，提示:PMA較PLA、PNA、PLyA能更敏感反應體內血小板的活化程度，同時提示:PMA增高不僅在腦梗死的發病中發揮作用，而且在進展性腦梗死的發病過程中也發揮重要作用，這一結果與國外報道的結果一致［7，8］。PLA的形成可造成一系列病理生理改變［9］:(1)形成微血栓阻塞小血管;(2)促進白細胞與局部損傷內皮細胞處黏附、滾動和滲出，并參與隨后的血管內膜增生;(3)增加了動脈粥樣硬化斑塊的不穩定性，斑塊易破裂、脫落，阻塞遠端血管形成腦梗死;(4)增加組織因子介導的凝血酶產生，使患者處于促凝血狀態，易于血栓形成;(5)同時進一步影響血小板和白細胞的功能等。可見PLA特別是PMA增高在腦梗死的發病過程中發揮重要作用。

本組資料進行多因素Logistic回歸分析發現:PMA和入院收縮壓為進展性腦梗死發生的獨立危險因素，高PMA患者進展性腦梗死發生的風險增加5.65倍，而入院時的收縮壓是預防腦梗死進展的一個保護因素。長期高血壓，其腦血流量自動調節范圍的上限和下限均上移，能夠促進動脈粥樣硬化的發生、發展，造成顱內、外動脈的狹笮，易引起血流動力學的改變，對低血壓的耐受能力減弱，所以腦梗死發病早期血壓下降可造成腦灌注不足，可造成腦梗死病情加重。因此腦梗死急性期不宜積極降血壓，維持一定的血壓水平能降低進展性腦梗死的發生。

PMA為進展性腦梗死發生的獨立危險因素，降低PMA水平可能預防進展性腦梗死的發生。本研究顯示:Logistic回歸分析顯示，雖然入院次日血糖、血膽固醇、CRP、纖維蛋白原水平不是進展性腦梗死發生的獨立的危險因素，但經線性相關分析發現，PMA水平與空腹血糖、總膽固醇、CRP、纖維蛋白原水平均正相關。因此積極控制這些因素，可能夠降低PMA水平，進而降低進展性腦梗死的發生率。CRP作為炎性標志物，可反映腦梗死患者病情的嚴重程度［10］。Zeller等［11］研究證實，缺血性腦卒中患者，新近的感染會促進PLA形成，使腦卒中患者病情加重。因此預防近期的感染和入院后感染可能能夠降低PMA水平。纖維蛋白原濃度＞5g/L時，腦梗死危險性增加4倍［12］。高纖維蛋白原可引起紅細胞聚集及血液流變學惡化，促進PLA形成，因此對纖維蛋白原水平高者，應積極降纖治療。高血糖易損傷血管內皮，促使血小板和單核細胞活化，導致血小板活化及PLA表達增強。因此對糖尿病患者應積極控制血糖，這可能減少血小板活化。高脂血癥在動脈粥樣硬化發生發展過程中起重要作用，Malgorzata等［13］發現，高脂血癥患者血小板活化標記物PLA明顯高于無高脂血癥患者，因此，對高脂血癥患者用他汀類藥物治療，可能降低血小板活化。

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