手術治療跟骨骨折47例

李國宏 浙江省慈溪協和醫院骨科 慈溪315300

手術治療跟骨骨折47例

李國宏 浙江省慈溪協和醫院骨科 慈溪315300

跟骨 骨折 內固定 手術療法

跟骨骨折是足部常見損傷之一，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，其中大多數都涉及到距下關節。另外，由于跟骨所在的特殊部位，其解剖結構十分復雜，使得跟骨骨折成為最難以處理的骨折，若處理不當，患者常伴有疼痛、扁平足、足跟變寬等后遺癥，嚴重影響患肢功能。2004年1月—2009年1月筆者采用手術治療跟骨骨折患者47例，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

本組47例49足，男40例，女7例，年齡20～58歲，平均36.1歲;單側骨折45例，雙側骨折2例;致傷原因:墜落傷30例，車禍傷13例，其他傷4例;合并胸腰椎骨折5例，四肢長干骨骨折4例，骨盆骨折2例;依Sanders跟骨骨折分型:Ⅱ型26足，Ⅲ型17足，Ⅳ型6足。本組術前均攝雙側跟骨側位、軸位X線片，同時行患足跟骨水平面和額狀面CT掃描。手術均在骨折5～10天內進行。

2 治療方法

采用硬膜外麻醉或腰麻，采取健側臥位、平臥位或俯臥位均可，患足取跟骨外側L形切口，分層切開，注意保護腓腸皮神經和腓骨長短肌腱，緊貼跟骨外側壁由下向上剝離，依次將腓骨長短肌腱、腓腸皮神經、筋膜皮瓣一并牽向上方，將跟骨外側完全暴露，分別于患者腓骨、距骨、骰骨鉆入克氏針作輔助牽引，觀察跟骨關節面及骨折移位情況，進行臨時復位并固定，然后在跟骨下方沿跟骨縱軸打入骨圓針，再利用杠桿力向下方撬拔復位以便恢復跟骨結節角，于此同時，再用骨膜剝離器插入到塌陷骨折塊的下面往上撬，側方擠壓以便復位跟骨內外側壁和糾正跟骨增寬，然后再探查跟骨關節面及Bohler角恢復是否良好，有無跟骨增寬等。如塌陷的后關節面完全復位，距下關節面完全恢復，以及Bohler角、Gissane角恢復正常，塌陷撬撥復位后留下的空腔植骨充填。空腔較小或不明顯者無需植骨19例，對于粉碎骨折復位后留下的空腔較大者人工骨充填12例，用自體髂骨植骨10例，用自體髂骨加人工骨混合充填空腔6例。克氏針臨時固定，再選用合適的跟骨鈦鋼板固定。沖洗切口與術野，放置引流管，全層縫合切口，加壓包扎。患者術后不用外固定，抬高患肢，早期做功能鍛煉，術后12～16周就可完全負重。

3 治療結果

3.1 療效標準 采用Maryland［1］評分系統評價，優:無疼痛及行走正常，恢復原來工作;良:行走基本正常，可有輕微行走疼痛，恢復原來工作;可:有較明顯行走疼痛，輕微跛行，影響工作;差:行走疼痛，嚴重影響工作。

3.2 結 果 本組47例術后全部獲得到隨訪，隨訪時間12個月～44個月，平均22個月，均骨性愈合，無骨不連及畸形愈合，植骨無不良反應。49足中，優25足，良20足，可3足，差1足，優良率91.8%。術后并發癥:切口部分裂開2例，切口皮膚邊緣部分壞死2例，均經換藥后愈合;1例Ⅳ型出現跟骨高度再丟失，行走疼痛明顯，Maryland評分為差，Ⅱ期行距下融合后好轉。

4 討論

跟骨骨折中大部分是關節內骨折，此與跟骨的生理結構密切相關。跟骨為足部最大的跗骨，具有極不規則的形態，該關節由六面組成，具有四個關節面，在人體負重與行走上起著非常重要的作用。同時，這種結構使得跟骨具有極高的穩定性，后關節面的凸面與跟骨凹面相交錯，這使該關節在生物學上具有極高的穩定性［2］。

跟骨骨折治療的關鍵是最大限度恢復跟骨解剖形態包括高度、寬度和關節面平整，使其關節內骨折恢復良好功能，需要盡可能的解剖復位和穩定的內固定。治療目標［3］包括:恢復距下關節后關節面的外形;恢復跟骨的高度;恢復跟骨的寬度;對腓骨肌腱走行的腓骨下間隙減壓;恢復跟骨結節的內翻對線。另外，跟骨骨折常涉及其后關節面，而由于跟骨解剖形態的復雜性，使得其臨床治療也變得十分困難、棘手。所以，以往非手術治療很難達到以上要求。跟骨主要為松質骨質，大多數跟骨骨折系高處墜落傷所致，其骨折大多波及到跟距關節面，造成跟距關節面塌陷、骨質缺損、跟骨變寬等缺陷。通過切開復位，能在直視下復位，復位效果較為滿意，骨折關節面復位后殘留空腔植入松骨質填充空缺后，可起到支撐關節面，防止關節面再次塌陷、促進骨折愈合等作用，同時可更好地糾正跟骨變寬及內翻畸形等問題，且恢復跟骨正常形態及跟骨關節面的平整，避免了跟距關節創傷性關節炎、外踝管狹窄及腓骨長肌腱鞘炎等引起的疼痛。另外，鋼板等內固定物適當置入對患者有著重要的作用，可抬起并支撐患者的關節面，能抵抗一定的壓縮力，同時固定骨折塊防止其分離，這也有利于患者的早期功能鍛煉［4］。

［1］Sanders R．Displaced intraarticular fractures of the culcaneus［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2000，82:225．

［2］劉明廷，毛賓堯，楊星光，等．距下關節內在穩定機制的探討［J］．中國矯形外科雜志，1995，2(1):31．

［3］邵國軍，王釙．跟骨骨折手術69例療效觀察［J］．中國中醫藥現代遠程教育，2009，7(3):35－36．

［4］白大峰，楊中峰，孫宇哲，等．跟骨骨折43例手術治療臨床分析［J］．中華醫學研究雜志，2007，7(12):1081－1082．

2010－11－23