咽喉結核12例誤診分析

彭寶榮

（江蘇省射陽縣中醫院耳鼻喉科，江蘇射陽224300）

近年來，咽喉部結核病的發病率有上升趨勢，因其臨床癥狀不如以前典型，在臨床工作中常出現誤診、漏診情況。我科自2002年11月～2009年12月共確診咽喉結核患者14例，其中誤診12例，誤診率達85.7%。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例患者中男8例，女4例；年齡24～57歲，平均年齡37.8歲。城鎮居民6例，農民6例；其中1例為中學教師，患糖尿病、腎功能不全5年；有1例有肺結核病史2年；有3例患者有煙、酒不良生活習慣或嗜好；發病至就診時間半月～1年。

1.2 臨床表現

所有12例患者均有咽喉不適或疼痛感，伴聲音嘶啞8例，有吞咽困難2例，咳嗽3例，氣促2例，消瘦2例，發熱盜汗1例，其中3例有頸部淋巴結腫大。

體檢情況：病變累及口咽及喉咽者4例，累及喉6例，侵及鼻咽、口咽、喉咽者1例，僅有頸部淋巴結腫大1例；其中侵及聲帶邊緣形成息肉樣物5例，呈菜花樣腫物1例，侵及聲帶、室帶、披裂、會厭等2例，僅有會厭充血水腫1例。

纖維喉鏡檢查：黏膜充血水腫4例，黏膜蒼白粗糙1例，腫物形成6例，有潰瘍形成1例。X線胸片及CT檢查：有活動性肺結核4例。本組12例患者最終行病理確診為咽喉結核。12例患者中有7例在外院有診療史。

2 結果

誤診為聲帶息肉5例，誤診為喉癌1例，誤診為會厭炎癥1例，誤診為慢性咽喉炎3例，誤診為頸部淋巴結炎癥1例，誤診為霉菌感染1例。誤診時間10d～3個月。全部患者均經病理確診，確診后均轉至縣疾控中心行正規抗結核治療，并全部跟蹤隨訪。結果：12例咽喉結核患者，10例臨床治愈，1例仍在行抗結核治療，1例因其他疾病去世。

3 討論

咽喉部結核系指咽喉部結核菌感染，約75%～85%繼發于肺結核，多數經呼吸道直接感染，少數經血液循環引起粟粒性結核，并可經淋巴管擴散，晚期肺結核病人100%有咽喉部損害[1]。咽喉結核的主要癥狀為咽喉疼痛、異物感和聲嘶，開始較輕，以后逐漸加重，晚期可完全失音，軟骨膜受侵犯時喉痛尤劇，可放射至耳部，咽喉部會有潰瘍、瘢痕及彌漫性充血、水腫等，而現在的咽喉結核已很少出現典型的疼痛癥狀。Porras等報告認為：占優勢的癥狀是發聲困難（90%），有或伴吞咽痛者占45%。本組病例中有8例出現聲音嘶啞，吞咽困難者2例，但所有12例患者均有咽喉不適，異物感或疼痛感覺。有2例有咽喉疼痛，但無聲嘶癥狀。其中有4例伴有全身中毒癥狀（33.3%），均為活動性肺結核患者，提示咽喉結核患者的臨床表現以局部表現為主，而全身中毒癥狀與原發病灶相關聯[2]。本組咽喉結核病例中，病變形態多樣，有的呈非特異性息肉樣單發病變；有的呈增生性病變，呈腫瘤樣改變；有的形成潰瘍或者水腫。所以臨床檢查時極易誤診，發現病變時應及時做病理檢查。

過去由于農村生活條件及生存環境較差，結核病的發病率農村遠高于城市，而現在由于社會的進步，農民生活質量的提高，還有農村合作醫療的推廣，使結核病在農村的發病率有所下降。本組患者城鎮居民和農村居民人數相同，也說明了城鎮居民結核病的發病率的升高。本組病例中男性的人數是女性的2倍，說明結核病發病率男性高于女性，這可能與男性患者生活習慣及煙酒嗜好有關。當今咽喉結核病有以下特征：①發病群體由青壯年轉為中老年，性別差異不明顯，原發性咽喉結核病例有增多趨勢[3]；②全身中毒癥狀不明顯，甚至缺如[4]；③局部癥狀以聲音嘶啞和吞咽疼痛多見；④咽喉部結核病變以增生性病變和黏膜蒼白水腫為主，范圍局限；⑤有時抗生素和激素治療有一定療效。

本組14例咽喉結核患者，有12例被誤診，誤診率達到85.7%，分析其高誤診率的原因：①臨床表現不典型，由于咽喉結核病變本身的發病特點及臨床表現的多樣化，特別是該病早期發病隱匿，容易與其他疾患混淆。它的病變類型多樣，包括增殖型或結核球、浸潤型、水腫型、糜爛型、瘢痕粘連、軟骨缺損、息肉形成等；侵犯部位包括杓狀軟骨、會厭軟骨、聲帶、室帶、喉室，聲門下、杓間區、杓狀會厭襞等，且范圍局限[3]。因此，易被誤診為咽喉部細菌感染性疾病或者咽喉新生物。②臨床醫生的診斷思維局限：五官科醫生往往只注重專科檢查，而忽視全身檢查和詢問病史。本組有6例患者在確診前沒有檢查胸片，導致漏診、誤診。有1例患者有結核病史，在初診時，醫生都沒有問出。因為咽喉結核病在臨床上相對于常見病、多發病來說，發病率很低，很難碰到典型病例，所以絕大多數醫生往往忽略了此病的存在，而導致誤診。有部分患者多次在多家醫院經抗炎治療效果不佳或癥狀加重，才引起重視，行攝片或活檢才確診。

預防誤診的措施：①提高診療水平，專科醫生一定要加強學習，全面掌握專科疾病和全身疾病的關系；②提高對咽喉部特異性感染性疾病的認識，不要以為這種疾病少見，就忽略了該病的存在；③對于急性會厭炎、急性咽喉炎、慢性頑固性喉炎等，經治療未見好轉或者加重及反復發作病例，除考慮咽喉部惡性腫瘤外，應考慮到咽喉結核的可能；④咽喉結核可與惡性腫瘤同時存在；⑤診斷性治療也是一種診斷手段，對于輔助檢查或活檢不能確診的患者可用診斷性治療，短期使用抗結核藥物，密切觀察病變范圍和形式的改變，以盡早作出確診[5]。⑥對可疑病例，一定要做全身全面檢查，并注意痰液檢查，對活檢病例，一次檢查陰性，也不能排除陽性可能，必要時可反復活檢，防止誤診、漏診。

[1]鄭中立.耳鼻咽喉科診斷學[M].北京：人民衛生出版社，1989：337.

[2]黃陽，張林，尹為民，等.咽喉結核22例分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，7（20）：619.

[3]吳學愚.喉科學[M].上海：科學技術出版社，2000：205.

[4]陳繼川.咽喉結核32例報告[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38（2）：143-146.

[5]趙寧軍，孫雅靜，孫臻峰，等.喉結核診斷33例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，3（23）：261-263.