急性上消化道出血的診治體會

李建芳

（昆明消防學校衛生隊內科，云南昆明650208）

上消化道出血是臨床常見急癥，其病死率高，治療成功的關鍵是明確出血部位及病因，根據出血情況采取相應的措施。2003年12月～2004年6月我科共收治急性上消化道出血36例，由于得到早期及時診斷治療，因此取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年12月～2004年6月我科共收治急性上消化道出血患者36例，男23例，女13例，年齡8～78歲，平均年齡43歲。出血原因均經纖維胃鏡檢查確診：消化性潰瘍出血20例，急性胃黏膜損害出血10例，食管胃底靜脈曲張出血6例。出血形式：嘔血為主5例，便血為主22例，先便血后嘔血9例。住院時伴休克表現者10例，血紅蛋白＜60g/L 21例，（60～90）g/L 8例，＞90g/L 7例。

1.2 治療方法

上消化道出血的治療，特別是大量出血，必須分秒必爭，積極補充血容量，糾正失血性休克，選用有效的止血藥物，糾正休克是處理出血的首選措施。

出血前的相關癥狀對出血部位的確立有幫助：消化不良、腹部胃絞痛多被考慮為胃潰瘍，出血前劇烈嘔吐往往提示胃底-食管黏膜撕裂綜合征，體重減輕考慮為惡性腫瘤。既往有肝病和門靜脈高壓病史，提示食管、胃底靜脈曲張破裂出血。患者有攝入過量酒精史、有口服水楊酸類或非類固醇類抗炎藥物史，均可誘發出血。

出血量的估計：糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5mL以上。黑便的出現一般須每日出血量在50～70mL以上。胃內儲積血量在250～300mL可引起嘔血。凡上消化道大量出血，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。

在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，即能確診，并可根據病灶情況作相應的止血治療。出血是否停止的指征：一次出血后黑便持續天數受患者排便次數的影響，如每日排便一次，約3d后糞便色澤恢復正常[1]。

2 結果

經科學的診療方法進行，36例患者中活動性出血停止、休克糾正、大便潛血陰性32例，占88.9%；經內外科多方治療，出血仍難以控制轉外科3例，1例因賁門黏膜撕裂胸膜，大量血涌入胸腔，引起各器官衰竭而死亡。共4例無效，占11.1%。

3 討論

急性上消化道出血的病因多樣、復雜，通過病史，根據出血量、速度、性狀及伴隨癥狀，再結合輔助檢查結果進行診斷，但在診斷治療中應注意：（1）需要反復大量輸血和肝功能不良者要注意止血障礙。輸用庫存血能很快引起不穩定的第Ⅴ和第Ⅷ因子缺乏，但這些缺陷可通過給新鮮冷凍血漿糾正。并需注意其他止血障礙因素，如需處理，應在糾正休克和輸血過程中同時予以處理。（2）搶救失血性休克以補足循環血容量為主，在建立通暢的輸液通道后，可首先快速輸入血漿代用品，如低分子右旋糖酐，以提高膠體滲透壓，恢復有效血容量，改善微循環，以使血壓回升，尿量恢復后可改為維持靜脈滴注。（3）盡管內鏡檢查的診斷價值比X線鋇劑造影優越，但并不能取而代之。因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見，可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩定3d后謹慎操作。（4）當消化道出血經內鏡和X線檢查未能發現病變時，應做選擇性動脈造影。若造影劑外滲，能顯示出血部位，故最適宜于活動性出血時做檢查。（5）胃鏡檢查的最好時機是在出血后24～48h內進行。如若延誤時間，一些淺表性黏膜損害部分或全部修復，從而使診斷的陽性率大大下降。（6）上消化道出血與患者的年齡密切相關，年齡越大，出血的危險性越高，程度越重，其原因可能與老年人動脈硬化、凝血機制差有關[2]。因此，面對上消化道出血的患者，應考慮到患者的年齡因素，從常見的病因檢查入手，有利于迅速查找出血原因，為治療爭取寶貴時間。

[1]李宗明.內科學[M].北京：人民衛生出版社，1996：441-447.

[2]姚麗.上消化道出血128例病因分析[J].現代診斷與治療，2008，19（3）：179.