老年人肱骨遠端骨折切開復位內固定35例療效觀察

武運喜 郭寧國 李海林 李志敏 劉振杰 王永岐

（1.中原油田第三社區第一醫院，河南濮陽457001；2.濮陽德康斷肢再植醫院，河南濮陽457001）

肱骨遠端骨折的治療比較困難，尤其是在老年人，骨礦物質的丟失和創傷后關節的損毀使重建穩定的關節更加困難。骨折常伴有血管、神經損傷，處理不當易發生Volkmann缺血性肌攣縮、關節功能障礙及肘部畸形等并發癥。如何合理的治療老年人肱骨遠端骨折，是否應該采取切開復位內固定的方法治療，至今仍然存在很大分歧。2004年10月～2009年10月，我們采用切開復位內固定方法，對35例年齡在60～82歲的老年人患者進行了手術治療，現對其進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組女27例，男8例；年齡60～82歲，平均70.5歲。左側22例，右側13例。受傷原因：摔傷20例，交通創傷12例，其他原因致傷3例。骨折分型：伸直型31例，屈曲型4例；尺偏型23例，無偏轉7例，撓偏型5例。骨折根據Gartland分型標準[1]：Ⅱ型6例，Ⅲ型29例。閉合性骨折23例，開放性骨折12例。單純性肱骨遠端骨折16例，術前合并有：神經損傷5例，血管損傷8例，前臂骨筋膜室綜合征3例，合并其他部位骨折3例；術前均給予X線拍片及其他相關輔助檢查，排除危及生命的潛在性創傷。傷后至手術時間6h～5d。

1.2 治療方法

本組35例均采用切開復位內固定治療，臂叢神經阻滯麻醉。無合并癥者采用肘后正中切口，將肱三頭肌舌型瓣向遠端翻轉，暴露骨折端后復位，有髁間骨折先在肱骨兩髁間橫穿1根螺釘或骨栓，使之變成髁上骨折，然后再選擇合適的鋼板、克氏針、Y型鋼板等內固定材料固定髁上部分，術中修平骨折斷端以防止骨折遠端過度尺偏或橈偏。單純的肱骨內、外髁骨折采取相應內外髁側切口，一枚螺釘固定即可。合并有神經、血管損傷者行肘前S形切口暴露肱動靜脈，直視下復位骨折斷端克氏針交叉固定后，再行血管、神經的探查修復，給以分離前移、解除壓迫、緩解痙攣、顯微外科吻合等處理。3例合并有骨筋膜室綜合征的肱骨遠端骨折，先行前臂掌側筋膜室切開減壓、骨折部位切開復位內固定，再行肱動、靜脈探查。減壓切口于術后7～10d后二期縫合處理。

1.3 術后處理

術后肘關節屈曲90°用石膏托固定，傷口負壓引流36～48h，抗生素預防感染3～7d，術后第2天即開始功能活動練習握拳，觀察患肢末梢循環及前臂腫脹情況，根據患肢腫脹緩解情況，及時更換石膏托；一般情況下術后14d拆線，拆線后即可換成三角巾懸吊固定患肢，輔用活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡的中藥熏洗患肘。傷情嚴重的患者，石膏托外固定也不應超過4周，拆除外固定后及時進行肘關節功能鍛煉。出院后囑患者定期復查并指導其功能康復訓練，視骨折愈合情況決定內固定物的取出時間。

2 結果

本組35例均隨訪，隨訪時間1～5年，平均3.5年。術后傷口均Ⅰ期愈合，3例骨筋膜室綜合征減張切口二期縫合后愈合。骨折骨性愈合時間為6～8周。功能評定采用Mayo肘關節評分系統[2]：優13例，良11例，可8例，差3例。11例療效為可和差的患者，肱骨髁間骨折關節面受累面積較為嚴重，且術后肘關節制動時間超過了14d。而比較滿意的24例術后肘部制動時間均不超過14d；肘關節活動范圍：正常肘關節屈伸平均100°（55°～135°），前臂旋轉110°（60°～180°），大多數患者肘關節屈伸及前臂旋轉功能無明顯受限，5例患者伸肘平均受限約20°，6例屈肘受限20°，3例合并骨筋膜室綜合癥者愈后前臂旋轉受限約30°，沒有患者出現肘關節強直；5例合并神經損傷患者，4例于術后3～6個月內手指感覺及運動功能恢復，1例出現持續性尺神經感覺異常癥狀；8例合并血管損傷者術后指端末梢循環情況獲明顯改善。6例患者術后出現了遠端內固定螺釘松動，均發生在外側柱上。

3 討論

肱骨遠端骨折多為摔傷所致，骨折移位較大時可導致血管、神經損傷，發生嚴重組織腫脹甚至骨筋膜室綜合征[3]。此類型骨折若發生在兒童期，易干擾骨骺生長，發生肘內翻畸形。老年人隨著年齡的增長及骨質疏松的出現，發生肱骨遠端骨折的風險也在增高。過去采用保守治療，常導致患者肘關節功能恢復不夠滿意，主要原因可歸咎為肘關節過長時間的制動和骨折所累及關節面的復位不良，導致發生肘關節僵硬。

肱骨遠端骨折的治療至今仍是肘關節外科中最具有挑戰性的治療之一。近年來切開復位鋼板螺釘內固定已經成為成人肱骨遠端骨折的主要治療方法，普遍認為年齡偏大已不是手術治療的絕對禁忌證。回顧性分析35例老年人肱骨遠端骨折切開復位內固定的手術治療結果表明：大部分患者肘關節功能恢復優良，即使是完全累及關節面的骨折，只要復位正確固定牢靠，早期輔以中藥熏洗及功能恢復訓練，同樣可以取得滿意的治療效果。對于GartlandⅢ型肱骨遠端骨折，其移位必須從3個平面糾正，才能獲得良好復位[4]；固定應牢固，采用雙側克氏針交叉雙柱固定與一側進針相比，有利于提高固定的穩定性[5]；在內固定方式中，認為鋼板螺釘做內固定最佳，可使骨折塊間得到牢固的固定[6]。術后石膏托外固定肘關節制動時間應不超過14d，制動時間超過14d常常會出現肘關節活動功能受限。骨膜筋室綜合征是肱骨遠端骨折嚴重并發癥，軟組織創傷過重、合并肱動、靜脈損傷、外固定過緊、多次手法復位均可導致其發生。局部劇烈進行性疼痛是該并發癥最早或唯一主訴，對此應給予足夠認識，患者一旦發生進行性加重疼痛、腫脹和被動牽拉痛不緩解，易早期切開減壓。由于老年人患者骨質疏松肱骨遠端骨量丟失，該區域的內固定物把持力降低，術后并發癥常為遠端螺釘松動或是內固定物失效，其發生率遠高于年輕患者。

盡管老年人肱骨遠端骨折手術后的并發癥相比成人發生率較高，但年齡偏大已不是切開復位內固定的絕對禁忌癥，大部分患者仍可獲得比較滿意的功能恢復。骨折部位關節面的解剖復位和穩定的內固定以及早期的功能恢復訓練，是獲得肘關節良好功能恢復的關鍵。由于老年人對肘關節制動的耐受力較差，因此，早期功能鍛煉和恢復肘關節功能是治療的主要目的。但在嚴重的關節毀損及骨質疏松的情況下，也可考慮一期全肘關節置換，相關的文獻報道表明其臨床療效良好。總結療效證明，切開復位內固定可以使大部分老年肱骨遠端骨折患者獲得滿意的效果，可以作為主要的治療方法。

[1]Barton KL，Kaminsky CK，Green DW，et al.Reliability of a modified Gartland classification of supracondylar humerus fractures[J].J Pediatr Orthop，2001，21（1）：27-30.

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[3]陳文瑤，李志新，鄭之和，等.兒童肱骨髁上骨折并發癥分析[J].中國修復重建外科雜志，2010，24（3）：316-317.

[4]張征石，王曉東，呂建元.經皮克氏針固定治療型肱骨髁上骨折[J].中國矯形外科雜志，2006，14（18）：1427-1429.

[5]高愛東.肱骨髁上骨折的治療方法及療效分析[J].臨床骨科雜志，2009，12（2）：192-193.

[6]武運喜，郭寧國，劉振杰，等.切開復位內固定治療重度肱骨髁間骨折20例[J].中國中醫骨傷科雜志，2009，17（10）：42-43.