靶向注射尿激酶聯合低分子肝素治療血透患者動靜脈內瘺血栓形成

陳建勝 林茂恩 葉瑞印 浙江省瑞安市中醫院 瑞安 325200

血栓形成是血液透析患者動靜脈內瘺（AVF）失敗的主要原因，手術治療、介入治療等成功率較高，但存在操作復雜、創傷較大或費用昂貴等缺點。我們采用局部注射尿激酶聯合皮下注射低分子肝素的方法治療AVF血栓形成，取得較好療效，報道如下。

1 臨床資料

慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者36例，男16例，女 20例，平均年齡（62.1±18.6）歲，平均透析齡（52±40）個月。內瘺吻合方式：橈動脈-頭靜脈吻合24例，肱動脈-頭靜脈吻合12例；內瘺使用時間平均（43±38）個月，每周透析2～3次。原發病慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎8例，慢性間質性腎炎4例，高血壓腎病6例。引起AVF血栓形成的原因分別為血栓性靜脈炎4例，內瘺受壓14例，長期低血壓內瘺血流量減少6例，自身血管條件差造成術后內瘺血流量不足4例，血紅蛋白上升過快4例，原因不明4例。36例AVF血栓形成者，經彩色多譜勒超聲確診25例，根據臨床典型表現如血流量不足、血管雜音和震顫消失做出診斷11例。血栓形成時間2～120 h，平均（36.4±29.6）h。患者均無活動性出血或出血傾向，無活動性肝病，血壓＜BP 160/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

2 治療方法

尿激酶25萬U加入生理鹽水5mL稀釋，用注射器抽0.5mL在內瘺的動脈側靠近血栓的近心端，用7號留置針順血流方向穿刺，確認穿刺成功后，靜推尿激酶，再用剩余4.5mL尿激酶溶液加生理鹽水50mL稀釋靜滴，滴速1mL/min。使藥物順血流方向流經血栓處，必要時用止血帶在上臂近心端適度結扎，同時給予低分子肝素5000U/d皮下注射治療。第1天溶栓治療后未通者，第2天再給予相同劑量尿激酶，3次溶栓治療后未通者為無效，改為手術切開取栓及重新內瘺吻合。

觀察指標：治療后行血管彩色超聲檢查確定血栓溶解情況。以瘺管通暢后至少完成一次正常透析，血流量＞200mL/min為治療成功。治療前后均測定肝腎功能、凝血酶原時間（PT）及血漿纖維蛋白原（Fib），并監測血壓。注射尿激酶后24h內觀察患者有無發熱、皮疹、出血及內臟栓塞等不良反應。

統計學方法：應用SPSS15.0軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用確切概率計算法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

36例患者共行溶栓治療42次，成功36例次（85.7%），一次成功率 94.4%（34/36），未成功 6例次（14.3%）。

不良反應：溶栓治療過程無l例患者發生出血、栓塞、皮疹、發熱等不良反應，治療后復查血常規及凝血功能均正常范圍。

4 討論

早期內瘺血栓形成的主要原因有：①患者脫水量過多出現透析后低血壓；②透析后內瘺壓迫用力過大或時間過長；③由于嘔吐、腹瀉等失液造成有效循環血量下降等[1]。近年來，有學者應用纖維蛋白溶酶如鏈激酶、尿激酶及組織纖維蛋白溶酶原激活劑注射治療血液透析患者移植血管及深靜脈留置導管血栓，獲得較好療效。但鏈激酶常引發過敏及藥物抵抗等反應，而組織纖維蛋白溶酶原激活劑因價格太高，不適合所有的患者。

尿激酶由人腎小管上皮細胞分泌產生，系一種絲氨酸蛋白酶，能特異裂解血漿中纖溶酶原第560位精氨酸與561位纈氨酸間的肽鍵，激活纖溶酶原，使之轉為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解。該制劑已成功應用于急性心肌梗死、急性腦血栓形成和腦血管栓塞、肢體周圍動脈靜脈血栓、中央視網膜動脈血栓及其他新鮮血栓性閉塞性疾病的溶栓治療。

尿激酶溶栓后，殘存的血栓有強烈的促凝作用，體內血漿纖溶酶原激活物抑制物升高，導致纖溶后高凝狀態，故溶栓后必須及時給予抗凝及抗血小板藥物維持溶栓，以避免AVF再通后發生再栓塞，鞏固溶栓效果。低分子肝素（LMWH）平均分子量4.0～6.5kU，基本不延長活化部分凝血活酶時間，對血小板聚集影響甚少，也很少增加血管通透性，因此甚少有出血等副作用。LMWH皮下注射容易吸收，生物利用度＞90，與血漿蛋白很少結合，半衰期長達4～6h，每日只需1～2次。我們應用尿激酶聯合LMWH治療AVF血栓形成，使尿激酶的溶栓作用和LMWH的抗凝作用協同，在不增加尿激酶劑量的前提下使溶栓效果得到提高，防止了AVF再通后血栓再次形成。

出血是尿激酶治療常見的并發癥，一般認為出血的發生率與尿激酶劑量大小成正比。文獻報道應用尿激酶導致出血的基礎劑量為＞5×10U/kg[2]。我們應用25萬U左右尿激酶進行溶栓效果確切，還可避免加大劑量造成嚴重并發癥的發生。LMWH為抗凝劑，也有出血的風險，兩者聯合應用更易出血，因此要掌握好溶栓時間、藥物劑量、方法、適應證和禁忌證。尿激酶靶向局部注射提高了局部藥物濃度，減少了出血并發癥的發生。我們對自體AVF血栓形成時間較短、且明確無活動性出血或出血傾向、無活動性肝病及嚴重高血壓患者，采用小劑量尿激酶局部注射聯合LMWH皮下注射，溶栓成功率較高，操作簡便，費用低，痛苦少，安全性好，可作為AVF血栓形成的首選治療方法。

［1］樊曉智，李月紅，劉宇，等.自體動靜脈內瘺阻塞原因分析及護理對策［J］.中國血液凈化，2004，3（6）；319-321.

［2］張柏華.小劑量尿激酶治療急性腦梗死的療效與安全性分析［J］.河南實用神經疾病雜志，2004，7（4）：55-56.