腓骨后外側入路在踝關節旋后外旋型Ⅳ度骨折治療中的應用

朱躍明 楊 華 沈倫強 浙江省桐鄉市中醫院骨科 桐鄉 314500

踝關節骨折是常見的關節內骨折，常由直接暴力或間接的旋轉及軸向暴力所致。旋后外旋型最為多見，而旋后外旋型Ⅳ度骨折常合并脛距關節不穩，是一種嚴重的踝關節損傷，處理不當易致關節功能障礙及創傷性關節炎。筆者對17例踝關節旋后外旋型Ⅳ度骨折患者采用腓骨后外側入路行外踝及后踝骨塊內固定，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

本組17例均為本院2005年1月—2009年12月住院病例，新鮮骨折。男14例，女3例，年齡20～68歲，平均45歲。左側10例，右側7例。致傷原因為交通事故傷15例，重物壓傷2例。骨折類型根據Langehansen分型均為旋后外旋型Ⅳ度骨折，17例均伴有不同程度的脛距關節脫位，后踝骨塊均有移位。本組患者均骨折7天后手術。

2 治療方法

患者俯臥位，胸部與骨盆部位墊襯墊，踝關節下方墊踝枕，大腿根部上氣囊止血帶固定順序是后踝、外踝、內踝[1]。在外踝和跟腱之間行縱向切口，遠端一般不需超過外踝尖水平。切口淺層可能遇到小隱靜脈和腓腸神經，但是一般在切口外前方，注意保護。切開小腿深筋膜，找到腓骨長短肌腱并且向前外側牽開，如果覺不充分可以切開支撐帶，將深面外側的拇長屈肌牽向內側，為了更好的暴露，可以將拇長屈肌在腓骨起點做一定的剝離。切開脛骨遠端后緣的骨膜，可發現Volkmann三角骨塊向外側、近端移位，在其外下見較粗壯的下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶連接。如果術前踝關節CT檢查證實關節腔內無游離骨折碎塊，可以直接將Volkmann骨折塊復位，復位參照物為三角骨塊的尖頂端；如術前CT檢查證實關節腔內存在游離骨折碎塊或Volkmann骨折塊前方有塌陷骨折塊者，可將三角骨塊內外側邊緣稍做游離，不打開關節囊，將骨塊向遠端翻開，通過骨塊間隙暴露，可發現并取出小的無法復位的軟骨片，也可通過此間隙將帶關節軟骨的較大骨折塊復位，再行Volkmann骨折塊骨折復位。一般用直徑4.5mm的中空螺紋釘固定，根據骨折塊大小選擇2～3枚螺釘固定，使用螺釘墊片效果更好。將腓骨長短肌向前外側牽開，暴露腓骨骨折端，然后將腓骨骨折復位，用接骨板放置在腓骨后外側固定。骨折解剖復位后，即可恢復下脛腓聯合韌帶張力。術中C臂X線透視檢查，確保后踝、外踝解剖復位，無螺釘進入關節腔，螺釘長度合適。合并內踝骨折者，選擇常規手術內側入路，內踝骨折用1～2枚松質骨拉力螺釘或空心螺釘固定。骨折固定完畢后需再次術中C臂X線透視檢查。

術后常規使用抗生素，術后均未行石膏固定。術后早期行踝關節主動伸、屈功能鍛煉，8周左右保護下部分負重行走鍛煉。

3 治療結果

本組手術時間60～90min，術后住院時間7～14天。均獲隨訪4～26個月。所有患者切口均一期愈合，骨折均愈合，無內固定失敗，無骨不連。骨折愈合時間為3～5個月。患者均恢復到正常的步行功能狀態，無需借助輔助工具。應用美國矯形足踝協會（the american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）[2]的踝-后足評分標準對患者術后的功能進行評定，17例中優14例，良2例，可1例，差0例，優良率94.1%。

4 討論

踝關節骨折常累及后踝，對后踝骨折的手術指征及手術方式目前仍存有爭議[3]，越來越多的學者認為，有移位的后踝骨折，無論骨折塊是否超過脛骨遠端關節面的25%，都應該行手術切開復位內固定[4-7]。筆者認為，有移位的后踝骨折、合并外踝骨移位者，需要進行內固定治療。

由于踝關節處解剖關系特殊，后踝骨折處的位置較深，周圍解剖結構復雜，故踝關節骨折中后踝骨折的處理比較困難。采用踝關節后內側切口，由于骨折塊偏脛骨外側，很難使后踝骨折塊解剖復位并用螺釘固定。同時行踝關節外側和踝關節后側的雙切口手術，會加重手術對軟組織的損傷而引起切口不愈、內固定物外露、早期鍛煉困難造成關節功能恢復不良等諸多問題。

我們采用的腓骨后外側入路很好地解決了上述問題，有以下優點：①該切口可解決外踝骨折與后踝骨塊復位并內固定，大大減少了對踝關節周圍軟組織的損傷，通過顯露技巧可較清晰地顯露后踝骨折塊的移位情況、關節內碎骨塊情況，直視下將后踝骨折塊在脛骨遠端關節面上解剖復位，恢復踝關節面的平整、光滑。②便于評估下脛腓后韌帶連續性及下脛腓聯合的穩定性。③腓骨后方的軟組織覆蓋較厚，術后切口容易愈合。④由于腓骨肌由腓總神經支配，拇長屈肌由脛神經支配，由神經界面之間進入牽開進行暴露，對肌肉肌腱的功能影響小。所以我們認為采用腓骨后外側入路手術治療踝關節旋后外旋型Ⅳ度骨折創傷小、操作簡便、固定可靠，值得推廣。

［1］卡納爾.坎貝爾骨科手術學［M］.第9版第3卷.盧世璧主譯.濟南：山東科學技術出版社，2001：2006-2007.

［2］ Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinieal rating systems for the ankle—hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］.Foot Ankle，1994，15：349-353.

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