電針治療中風(fēng)后下肢功能障礙研究進(jìn)展

顏婷婷 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

電針治療中風(fēng)后下肢功能障礙研究進(jìn)展

顏婷婷 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

中風(fēng)后遺癥 下肢功能障礙 電針治療

中風(fēng)后由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損害導(dǎo)致下肢肌力低下、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)控制障礙和深淺感覺障礙，造成患者在步行過程中出現(xiàn)足下垂、尖足內(nèi)翻、膝踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、步幅減小、步速減慢和步行不對稱等異常步行模式。目前電針在下肢功能康復(fù)中的應(yīng)用日益受到重視。本文就近年來國內(nèi)外通過電針治療下肢功能障礙所取得的研究進(jìn)展綜述如下。

1 電針作用機(jī)制

關(guān)于電針的作用機(jī)制，大多建立在抑制缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)缺血區(qū)腦組織能量代謝、增加缺血區(qū)腦組織血液供應(yīng)等方面。劉喆等[1]認(rèn)為，電針通過調(diào)節(jié)腦缺血所引起的腦內(nèi)微環(huán)境變化，可對缺血所激發(fā)的相關(guān)腦區(qū)神經(jīng)干細(xì)胞的增殖有促進(jìn)作用，進(jìn)而推論這種作用可能是電針治療腦缺血的重要作用機(jī)制之一。陶靜等[2]通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)腦缺血后能夠誘發(fā)內(nèi)源性神經(jīng)細(xì)胞增殖，其中少量的新增殖細(xì)胞可以分化為神經(jīng)元細(xì)胞和（或）星形膠質(zhì)細(xì)胞，而電針可以促進(jìn)新增殖的內(nèi)源性神經(jīng)細(xì)胞向星形膠質(zhì)細(xì)胞分化，并通過星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子等發(fā)揮對腦損傷的保護(hù)作用，進(jìn)而認(rèn)為這可能是電

針治療腦缺血損傷的重要機(jī)制之一。高潔等[3]認(rèn)為，電針對中風(fēng)患者痙攣狀態(tài)的緩解，主要是因?yàn)殡娽槾碳た纱龠M(jìn)腦及脊髓中內(nèi)腓肽的釋放，抑制脊髓前腳細(xì)胞的興奮性，進(jìn)而緩解肌肉痙攣。耿吉冬等[4]認(rèn)為，電針刺激所產(chǎn)生的肌肉節(jié)律性收縮有利于改善相應(yīng)部位的血液循環(huán)，減輕局部水腫，改善患者的血液供應(yīng)。刺激神經(jīng)肌電，使之興奮與收縮，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，防止肌肉萎縮，并使興奮向中樞傳導(dǎo)，可起到雙向調(diào)節(jié)作用。

2 取穴原則

2.1 軟癱期 處于Brunnstrom偏癱功能分級的1～2級。此時(shí)患者患側(cè)肌力和肌張力均低下，有時(shí)出現(xiàn)輕度高張力。此期，多數(shù)臨床研究的取穴原則基于“獨(dú)取陽明”[5-7]，認(rèn)為偏癱早期屬中醫(yī)“痿證”范疇，而陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，為五臟六腑之海，主潤宗筋。該期治宜補(bǔ)益氣血，通過針刺興奮周圍神經(jīng)，促進(jìn)癱瘓肢體肌力和肌張力的恢復(fù)。陳慶華[8]則認(rèn)為偏癱初期，下肢取穴宜取大腿伸肌群為主的穴位，如髀關(guān)、伏兔、足三里。陳立典等[9]認(rèn)為軟癱期應(yīng)在健側(cè)取穴，因這種刺激健側(cè)的方法實(shí)際上是利用中風(fēng)后偏癱早期低位中樞控制的聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)，通過健側(cè)用力收縮提高患側(cè)肌張力。

2.2 痙攣期 處于Brunnstrom偏癱功能分級的3～4級。此期患者患側(cè)肌張力逐漸增高，有部分患者在2～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)明顯的肌痙攣，下肢主要表現(xiàn)為伸肌痙攣模式。此期，有些研究在針刺取穴時(shí)仍遵循“治痿獨(dú)取陽明”的傳統(tǒng)方法。胡智慧等[10]在用電針緩解中風(fēng)偏癱痙攣的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，以陽明經(jīng)為主的穴位加上較高頻率的電脈沖刺激對于中風(fēng)偏癱的肌痙攣有較好的緩解作用，能在較短時(shí)間內(nèi)降低肌張力。而薛茜等[5]發(fā)現(xiàn)，如果痙攣期仍取陽明經(jīng)穴，則有可能使肌張力進(jìn)一步增高，過高的肌張力影響運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，并認(rèn)為痙攣期屬于中醫(yī)“痙證”范疇，并非痿證，不符合“治痿獨(dú)取陽明”的原則，認(rèn)為偏癱康復(fù)中針刺取穴應(yīng)靈活，更需辨證施治。姚云海等[7]認(rèn)為此期選穴應(yīng)取拮抗肌一側(cè)的穴位為主，加強(qiáng)中樞的雙向調(diào)控作用，達(dá)到抑制興奮過高的脊神經(jīng)的目的。吳勇[11]運(yùn)用電針刺激神經(jīng)干療法刺激腋神經(jīng)點(diǎn)，能使臂外展、外旋；刺激橈神經(jīng)點(diǎn)能伸肘；刺激腕指、坐骨神經(jīng)點(diǎn)能加強(qiáng)伸屈運(yùn)動(dòng)；刺激腓總神經(jīng)點(diǎn)能加強(qiáng)足及足趾背伸、外翻運(yùn)動(dòng)；且以上神經(jīng)干刺激點(diǎn)，均能對抗偏癱痙攣狀態(tài)，增強(qiáng)肌張力的對抗優(yōu)勢痙攣，從而緩解痙攣狀態(tài)，促使正確運(yùn)動(dòng)形式和控制力的恢復(fù)。公維軍等[12]在探討電針足三里應(yīng)用于腦卒中后痙攣狀態(tài)的可行性研究中發(fā)現(xiàn)，電針足三里能夠降低下肢肌張力，尤其是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的張力。

2.3 巨刺與非巨刺 《靈樞·官針》曰：“巨刺者，左取右，右取左”。原始含義是一種左病取右、右病取左的取穴方法，現(xiàn)今則理解為在健側(cè)肢體上取穴施治的針刺方法。而相對于巨刺，常規(guī)的取患側(cè)腧穴施治的針刺方法，則被稱為非巨刺。針對巨刺與非巨刺的結(jié)合使用問題，雷龍鳴等[13]認(rèn)為巨刺與非巨刺不宜安排在同一次治療中，而應(yīng)間隔一時(shí)間段，系緣于針刺作用的實(shí)效關(guān)系和“氣至有效”兩個(gè)方面；并通過臨床研究初步證實(shí)1天2次、巨刺與非巨刺交替應(yīng)用的治療方案治療中風(fēng)偏癱早期，較常規(guī)的1天1次、針刺患側(cè)腧穴更有利于患者的康復(fù)。葉祥明[14]則認(rèn)為，針刺健側(cè)的方法類似現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的中樞性促通技術(shù)，即Brunnstrom促進(jìn)術(shù)，利用腦卒中早期偏癱的異常運(yùn)動(dòng)模式—聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)原理，通過健側(cè)刺激，促進(jìn)患側(cè)肌張力增高，與“巨刺”—“左（右）經(jīng)有病，取右（左）經(jīng)腧穴”的機(jī)制相仿。

3 對步態(tài)及步行能力的影響

中風(fēng)偏癱患者的典型步態(tài)為劃圈步態(tài)，主要為單側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損所致。表現(xiàn)為患者下肢伸直、外旋，邁步時(shí)將患側(cè)骨盆提高，或腿外旋畫一半圈的環(huán)形運(yùn)動(dòng)，腳刮擦地面，患側(cè)上肢的協(xié)調(diào)擺動(dòng)動(dòng)作缺失。偏癱患者步行速度與正常人相比較慢，呈現(xiàn)典型的偏癱不對稱的步態(tài)模式。許光旭等[15]發(fā)現(xiàn)，早中期偏癱患者自然步行頻率并非處于能耗最低的固有頻率。國內(nèi)對電針刺激下肢穴位的研究大多局限于改善偏癱患者步行能力[16]，而對步態(tài)的影響研究則相對較少。公維軍等[17]通過在二維步態(tài)分析下觀察電針足三里對偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，顯示電針組步頻、步速的改善均優(yōu)于對照組。

4 存在問題

傳統(tǒng)針灸及現(xiàn)代電針的應(yīng)用無疑為偏癱康復(fù)提供了積極的治療方法。但目前臨床上對電針治療效果的評定多采用主觀性較強(qiáng)的肌力評定、改良Ashworth評定、Fugl-Meyer評定等手法評定方法，相對缺少客觀性；同時(shí)電針治療對偏癱患者動(dòng)態(tài)步行和步態(tài)的影響臨床研究仍較少，缺少實(shí)時(shí)分析。所以，電針的臨床客觀療效仍需更進(jìn)一步研究。

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2011-05-20