老年急性膽囊炎手術(shù)治療65例臨床分析

王鐵軍

江蘇省丹陽(yáng)市陵口中心衛(wèi)生院外科，江蘇 丹陽(yáng) 212353

急性膽囊炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，隨著社會(huì)老齡化日趨嚴(yán)重，老年急性膽囊炎患者日益增多。老年急性膽囊炎患者往往發(fā)病迅速、并發(fā)癥多、治療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，因此如何掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)是治療本病的關(guān)鍵［1］。本文總結(jié)分析了我院2002年6月至2011年5月收治的65例老年急性膽囊炎患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例共65例，其中男38例，女27例;年齡60～84歲，平均年齡72.6歲;發(fā)病到住院時(shí)間2h～48h。既往有明確慢性膽囊炎病史者41例，病程3個(gè)月～46年。

1.2 臨床表現(xiàn):所有患者均有不同程度的右上腹和/或中上腹痛疼痛和上腹部壓痛，伴腹肌緊張22例，反跳痛41例，發(fā)熱51例，嘔吐55例，黃疸20例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及檢查:均行血常規(guī)、肝功能、淀粉酶及彩色超聲檢查。其中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著升高49例，肝功能損害32例;彩色超聲提示膽囊結(jié)石49例，膽囊增大、壁增厚46例。

1.4 合并癥:合并高血壓30例，冠心病19例，慢性支氣管炎15例，肺氣腫11例，糖尿病9例。

1.5 治療:65例患者中采用急診手術(shù)56例，擇期手術(shù)9例。手術(shù)方式:膽囊全切除38例，膽囊大部切除18例，膽囊切除膽總管探查T(mén)管引流6例，單純膽囊造瘺3例。術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，生理鹽水、甲硝唑沖流腹腔和切口。同時(shí)予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，選用廣譜抗生素抗感染治療，心肺肝腎等器官功能支持等治療。6小時(shí)后取半臥位，對(duì)血糖血壓增高、肝腎功能不全者監(jiān)測(cè)生命體征、血糖、血壓、肝腎功能等。

2 結(jié)果

65例中，治愈63例，死亡2例，死亡率為3.07%，均死于多器官功能衰竭。出現(xiàn)并發(fā)癥17例，發(fā)生率為26.1%，其中切口感染8例，切口裂開(kāi)3例，肺部感染5例，電解質(zhì)紊亂1例。

3 討論

急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和/或細(xì)菌性炎癥，分為急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎。隨著當(dāng)年社會(huì)的發(fā)展以及我國(guó)人口的老齡化，老年膽囊炎的發(fā)病率逐年上升。

3.1 老年急性膽囊炎的特點(diǎn) 根據(jù)本組65例患者的臨床資料分析，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道［2］，筆者認(rèn)為老年急性膽囊炎具有如下特點(diǎn):①老年患者的生理機(jī)能下降，對(duì)炎癥的應(yīng)急反應(yīng)和痛覺(jué)感應(yīng)遲鈍，以致臨床癥狀和體征往往較實(shí)際病理改變輕，臨床表現(xiàn)不典型。②老年人免疫功能低下，一旦疾病急性發(fā)作，則病情進(jìn)展迅速;由于膽囊動(dòng)脈多為一支終末支，急性炎癥時(shí)，伴有老年動(dòng)脈硬化的膽囊壁內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈多有痙攣、栓塞，致使膽囊病變進(jìn)展快，易出現(xiàn)膽囊化膿、穿孔或化膿性膽管炎，甚至中毒性休克。③老年患者多伴有高血壓、糖尿病、心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，常常多臟器多系統(tǒng)疾病并存，尤其是肝臟解毒功能減退，容易發(fā)生休克和多器官功能衰竭。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 對(duì)老年急性膽囊炎患者行手術(shù)治療既要慎重對(duì)待，又要持積極的態(tài)度。根據(jù)本組65例患者的診治，我們體會(huì)到年齡并不是確定是否手術(shù)治療的決定性因素，本組病例中即有2例80歲以上病人成功實(shí)施了手術(shù)治療。由于多數(shù)急性膽囊炎是在膽囊結(jié)石的基礎(chǔ)上發(fā)生的，膽囊多有纖維化、萎縮和功能喪失;而非結(jié)石性急性膽囊炎又易引起膽囊壞疽穿孔;加上老年人免疫功能低下，對(duì)感染的應(yīng)激性和抵抗力下降，膽囊易出現(xiàn)化膿、壞疽性病理改變，保守治療常難以逆轉(zhuǎn)病理改變，故我們認(rèn)為，老年急性膽囊炎的治療原則應(yīng)是一旦確診，除全身?xiàng)l件極差不能耐受麻醉和手術(shù)者，以及存在明顯手術(shù)禁忌癥者外，應(yīng)爭(zhēng)取早期外科治療，這樣既可以降低死亡率，又能縮短平均住院時(shí)間。

3.3 圍手術(shù)期管理 老年人各臟器生理機(jī)能下降，常合并多臟器多系統(tǒng)疾病，對(duì)手術(shù)的應(yīng)激能力下降，因此，圍手術(shù)期管理是治療成功的關(guān)鍵。為此，術(shù)前應(yīng)針對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)于合并疾病要積極處理，以便患者能應(yīng)對(duì)手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中應(yīng)盡量遵循從簡(jiǎn)的原則，以最短的時(shí)間、最簡(jiǎn)單的手術(shù)方式來(lái)解決危及生命的主要問(wèn)題［3］。作好術(shù)中、術(shù)后生命體征的監(jiān)測(cè)工作，從而降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中術(shù)后密切監(jiān)測(cè)尿量，對(duì)原有腎功能降低患者必要時(shí)可予水化治療。合理使用靜脈制酸劑對(duì)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍有益。積極補(bǔ)液，保持水、電解質(zhì)平衡，但快速補(bǔ)液易誘發(fā)急性左心衰，故在保證必要的補(bǔ)液量同時(shí)，盡可能減慢輸液速度。

總之，對(duì)于老年膽囊炎患者，我們認(rèn)為有明顯手術(shù)指征，無(wú)絕對(duì)禁忌證，應(yīng)積極爭(zhēng)取早期手術(shù)治療，同時(shí)，確保作好圍手術(shù)期管理，以降低病死率，提高治愈率。

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