89例惡性胸腔積液的臨床診治體會

高艷昌

山西省汾陽醫院，山西 汾陽 032200

惡性胸腔積液是晚期腫瘤的主要并發癥，其中又以肺癌最為多見，肺癌以及其他類型的癌癥患者一旦發展到胸腔積液，絕大多數都已失去手術機會，而患者每日胸液滲出量將逐漸增多，可嚴重威脅患者的呼吸循環功能，出現ALI/ARDS而死亡。我們將近年來常用的幾種方法及其優缺點加以比較，以期能找到一套較為合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2000年1月至2010年7月治療的89例惡性胸腔積液患者均經細胞學或組織學證實。男54例，女45例;年齡39～81歲，平均59歲。其中非小細胞肺癌73例，小細胞肺癌16例，所有患者治療前無明顯心肝腎功能障礙，血象均正常，近1個月內胸腔內未注入抗腫瘤藥物及生物制劑和其他硬化劑。

1.2 治療方法 (1)B超或X線定位下胸穿抽液，盡量抽盡胸腔積液后注入藥物。(2)經胸腔閉式引流基本引盡胸腔積液后注入化療藥物，生物反應調節劑，硬化劑，中藥等。(3)胸腔鏡下以電刀燒灼胸膜腔表面的轉移結節，必要時楔形切除部分腫瘤，吸凈積液及壞死胸膜，剝除肺葉表面的纖維素膜，使肺葉充分復張，消滅無效腔。術后常規以干紗布擦拭胸膜表面后以滑石粉噴灑胸腔，關閉胸膜腔后置引流管一根，待基本無胸腔積液引出后拔管。(4)抗感染、支持、對癥處理。(5)隨訪4周。

1.3 療效評定標準 按WHO規定的標準分為:完全緩解(CR):積液消失，癥狀緩解并至少維持4周以上;部分緩解 (PR):積液顯著減少50%以上，癥狀緩解并維持4周以上;穩定 (SD):積液減少不足50%，無增加趨勢，癥狀部分緩解;無效 (PD):積液無減少或增加。CR+PR為總有效率。

2 結果

患者最多見的全身性不良反應以乏力、低熱 (＜38℃)、惡心、食欲下降為多見，胸部反應最多見的是胸痛，均經消炎、止痛、支持等治療后癥狀緩解。對血象、肝腎功能、心電圖的影響不明顯。資料顯示，胸腔內使用化療藥物的全身藥物反應明顯低于靜脈用藥。

3 討論

3.1 惡性胸腔積液 (malignant pleural effusion，MPE)是指由肺癌或其他部位惡性腫瘤累及胸膜或胸膜原發性腫瘤所致的胸腔積液，是晚期惡性腫瘤的常見并發癥。臨床上惡性腫瘤患者一旦出現MPE，即意味著病變已局部轉移或全身播散，病變已到晚期，失去了手術治療機會。又因為積液量往往較多，且發展迅速，使肺擴展受到了機械性限制，影響心肺功能，易并發肺不張和反復感染，常常造成患者嚴重的呼吸困難和循環障礙，極大影響了患者的生存質量，如不及時治療，即可危及生命。因此，MPE治療的主要目的在于有效地控制積液增長，緩解呼吸困難，提高生活質量，延長生存期。

3.2 惡性胸腔積液的治療 (1)原發病的治療:惡性腫瘤的化療、放療，一定要積極地治療原發病，消除胸腔積液產生的原因。(2)胸腔穿刺抽液:抽取胸水，減輕對肺臟的壓迫，同時，液體可以送檢，明確病變性質。(3)胸腔閉式引流:多用于具有胸膜固定適應癥而經抽胸水及注射硬化劑無效者。行胸膜閉鎖引流可使胸膜粘連，亦可同時注入硬化劑以增強療效，從而消滅胸膜腔，達到控制胸水的目的［5］?？晒┬厍粌茸⑸涞挠行幬锖芏啵行蕿?8% ～100%［3］。

注入的藥物有化療藥、生物反應調節劑、硬化劑、中藥等。(1)化療藥物:胸腔內注射細胞毒藥物的目的是通過殺傷侵犯胸膜的癌細胞而使胸膜腔恢復功能，適用于周圍型胸水。(2)生物反應調節劑:生物免疫治療是當前腫瘤治療中發展最為迅速、研究最為活躍的領域，免疫調節劑胸腔注射充分發揮了生物反應調節劑局部治療的優勢，而且不良反應輕，是治療惡性胸水的有效方法之一。(3)硬化劑:利用硬化劑使臟層胸膜及壁層胸膜粘連，消滅胸膜腔而避免胸水重聚。適用于周圍型胸腔積液，胸腔積液細胞學陽性、預計生存期大于1～2月的患者。但所有的硬化劑均易引起高熱、胸痛、急性呼吸窘迫綜合征等嚴重不良反應，患者常無法耐受，臨床己很少應用［1，3］。(4)電視胸腔鏡手術 (VATS):李俊海等報道使用電視胸腔鏡診斷和治療2例惡性胸水取得滿意效果。方法是在全麻下經電視胸腔鏡行胸腔探查術，抽液后取胸壁的瘤結節活檢并行胸膜粘連固定術閉鎖胸腔，以防止胸水聚積。這種新方法更適用于年老體弱、心肺功能不全者，因其創傷輕微、痛苦小、恢復快、同時可改善患者生活質量，延長生存期，所以易被患者接受。不失為治療惡性胸水的一種好方法［6］。文獻報道電視胸腔鏡診斷惡性胸腔積液病因的準確性在90%以上，特異性接近100%。

3.3 各種治療方法優缺點:電視胸腔鏡:不僅可以徹底清除積液，剝除肺葉表面的纖維素膜，并實施物理或化學的胸膜固定術，還可以同時部分切除腫瘤及活檢，減少腫瘤負荷，明確腫瘤組織類型，為進一步的治療提供了臨床依據。它切口小、痛苦少、對心肺功能要求低、恢復快等優點已逐漸為廣大患者所接受。但因胸腔鏡治療費用高，相對創傷大，操作技術水平要求較高，大多數患者不愿選擇手術的方法治療。胸腔穿刺抽液:單純胸穿抽液可暫時緩解癥狀，但液體可迅速重聚，而且反復抽液使蛋白質和免疫細胞隨之消耗，使病人越來越衰弱，而低蛋白血癥又可加重胸水的重聚，同時還可導致積液包裹，甚至有半數患者并發感染而促使病情發展，所以單靠抽胸水解決不了胸水的積聚，療效很不理想［4］。胸腔閉式引流:優點是安全可靠、操作簡單，缺點是帶管時間長，常有部分積液不能引出，臨床上要鼓勵患者翻身、下床活動、吹氣球等，均有利于胸腔積液引出及胸膜腔閉合。在所用藥物中生物反應調節劑明顯優于化療藥物，聯合用藥優于單純用藥，綜合治療優于單一治療。Ukale等［2］的研究證實正常生理情況下胸膜閉合對肺功能影響甚微，我院治療的結果，胸腔鏡治療效果較好，胸腔閉式引流次之，胸穿最差。

總之，對于惡性胸水的治療目的在于姑息緩解癥狀，眾多的治療方法大多各有一定的療效及副作用，適用于臨床的不同階段，所以臨床上應根據患者的病因、病情、預期生存期及經濟承受能力在遵循循證醫學的基礎上選用最優化、個體化的治療方案。才能提高控制胸水的成功率。我們認為對于失去手術機會的惡性胸腔積液患者，胸膜固定術是首選治療方案，療效首先與引流是否徹底、肺葉復張是否充分有關，其次與所用藥物有關，病程長短、是否復治、患者全身情況對療效亦有影響;使用生物反應調節劑后觀察體溫可判斷預后，B超示網狀分隔是最可靠的成功標志。

［1］劉昌起.胸膜疾病的病因和發病機理。中華結核和呼吸雜志，2001，24:15－16.

［2］Ukale V，Bone D，Hillerdal G，et al.The impact of pleurodesisin malignan teffusionon respiratory function.Respir Med，1999，93:898－902.

［3］張天澤，徐光煒。腫瘤學。天津:天津科技出版社，1996，2589－2592.

［4］陳碧菌.惡性胸水的治療現狀 ［J］.實用癌癥雜志，2006，21(2):222-223.

［5］李新權，張海俠.細管閉式引流治療惡性胸水的臨床觀察［J］.實用腫瘤雜志，2003，17(1):32－33.

［6］李俊海，李艷華，呂澎彪，等.電視胸腔鏡手術診斷、治療惡性胸水2例［J］.中國腫瘤臨床，1999，26.