5例主動脈夾層Ⅲ型行覆膜支架置入術的護理

熊春茹 許錦蘭

江西省撫州市第一人民醫院，江西 撫州 344000

主動脈夾層 (aortic dissection，AD)是臨床少見而嚴重的急癥，主要是由于長期高血壓、動脈粥樣硬化、馬凡綜合癥，主動脈縮窄，妊娠或外傷等原因造成主動脈壁內膜破裂，血液沿內膜與中、外層之間而縱行剝離形成壁內血腫，主動脈壁內膜撕裂后血液進入主動脈壁間剝離內膜形成“雙腔主動脈”或“主動脈瘤樣擴張”。近年來，隨著人民生活水平的不斷提高以及飲食和生活習慣的改變有不斷增加的趨勢。De Bakey根據主動脈內膜撕裂口和分離范圍分為3型。De BakeyⅠ型:裂口起自升主動脈，超越主動脈弓，直至降主動脈，甚至腹主動脈;De BakeyⅡ型:裂口起始并局限于升主動脈;De BakeyⅢ型:裂口起始于降主動脈郟部，拓展范圍累及降主動脈或 (和)腹主動脈。近年來覆膜血管內支架植入治療發展非常迅速，支架植入封閉原發破口，有效阻止主動脈真假之間的血液交通，使假腔血栓化或消失，能有效防止夾層破裂，具有創傷小，并發癥少，恢復快的優點，近期療效滿意⑴。我科對主動脈夾層Ⅲ型患者術前合理用藥治療控制病情后，采用了覆膜支架置入術方法進行及時有效的治療，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2007年至2011年7月共收治5例主動脈夾層Ⅲ型患者，男性4例，女性1例，年齡為50歲至76歲，平均年齡62歲，均有高血壓病史，經心臟彩超和增強CT確診均為主動脈夾層Ⅲ型，破口位于降主動脈及一下部位，距左鎖骨下動脈＞1厘米且向下撕裂。

1.2 治療方法 在局麻下行覆膜支架置入術。病人平臥，局部消毒，鋪無菌巾，先穿刺一側股動脈置入6F動脈鞘管，插入6F豬尾導管至升主動脈造影，確認破口的位置、大小、波及范圍，決定置入支架的類型、規格等。后由外科醫生在腹股溝下方沿股動脈方向縱行切開，分離股動脈，穿刺并切開股動脈后送入覆膜支架到主動脈，精確定位，釋放支架，覆蓋破口，支架釋放后主動脈造影，觀察破口是否封閉有無內漏。外科行股動脈及皮下組織縫合，術后返回病房。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理［1］患者入院后立即給予吸氧，建立靜脈通路，持續心電監護，為防止主動脈夾層動脈瘤撕裂加重，患者應嚴格臥床休息，避免過度用力，增加腹壓［2］。翻身動作要輕柔，避免勞累、情緒激動等。指導患者進食清淡、易消化、粗纖維飲食，如芹菜、韭菜、蕓豆等，少食多餐，不過飽，保持大便通暢，對排便困難者給予緩沖劑，禁止用力排便，排便時應在旁密切觀察血壓、心率、心電圖等的變化。

2.1.2 血壓的監測及護理 積極控制血壓是防止夾層進一步撕裂，改善預后的重要環節。若血壓偏高，可因主動脈瓣關閉不合而增加心臟后負荷及主動脈壁壓力強度，而發生左心功能不全或主動脈破裂猝死;若血壓偏低，則各組織器官供血不足進而造成多器官功能衰竭。因此，應使血壓維持在100～120/60～70mmHg，靜脈用藥為主，口服用藥為輔。

2.1.3 心率的觀察及護理 左室射血速度也影響血流對主動脈壁的沖擊，控制心率延長收縮期可以減慢左室射血速度從而降低沖擊力，一般應用β受體阻滯劑倍他樂克口服，把心率控制在60－70次/min。

2.1.4 疼痛的觀察護理 主動脈夾層動脈瘤最典型的臨床表現就是疼痛，疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進展，即主動脈內膜是否繼續剝離和停止剝離［3］。約90%以上的患者一開始即疼痛劇烈且多為難以忍受的搏動樣、撕裂樣疼痛。遵醫囑早期使用有效止痛鎮靜藥，疼痛不能緩解者可使用嗎啡、度冷丁。

2.1.5 心理護理 由于血管覆膜支架置入術是近幾年開展的新技術，患者了解較少，再加上疾病治療的復雜、費用的高昂常有許多顧慮，擔心給以后的工作、生活帶來影響，護士應多與患者交談鼓勵其訴說內心想法，了解顧慮的原因，提供相應的幫助。介紹該病手術方法，預后情況及有益于患者治療的護理信息，指導患者使用松弛療法緩解緊張情緒。

2.2 術后護理

2.2.1 術后一般護理 術后患者取平臥位，穿刺點加壓、包扎6h，穿刺肢體制動12h，臥床24h，注意穿刺點有無出血和血腫。

2.2.2 體溫監護 由于覆膜支架置入是有創手術，手術中侵入性置管以及股動脈切口，手術后往往有不同程度的體溫升高，體溫過高可使心率加快，增加心肌耗氧量，過低影響血液循環，維持在36～37.5℃為宜，〉38.5℃給予及時處理，物理降溫。遵醫囑及時應用抗生素。

2.2.3 神經系統的觀察和護理 手術中由于動脈血流暫時的阻斷，因而存在手術后動脈損傷，閉塞及血栓形成的危險，因此，要觀察患者術后精神、神態和肢體活動情況，及時報告醫生進行相應的治療處理。

2.2.4 嚴密觀察尿量，預防腎損害 術前禁食、水，術中出血均可使血容量相對不足，尿量減少，術后排尿方式改變，有發生尿潴留可能，術中使用造影劑可致腎功能損害，因此術后應嚴密觀察尿量、顏色，適當補液，加速造影劑排泄。

2.3 出院指導

對將要出院的患者進行健康宣教，指導患者出院后仍以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結合，改變不良嗜好和生活習慣。如:吸煙、酗酒，遵醫囑按時服藥，保持情緒穩定，避免不良刺激，合理飲食，教會患者及家屬測心率、血壓，定期復查，出院后一個月內回院復查1～2次，出現腹、腦、腰痛時來院就診［4］。

3 結果

5例患者術后恢復良好，經隨訪觀察，支架無移位，無內漏，破裂口均封閉良好。

由于主動脈夾層起病迅速，病情變化快，故護理工作的質量與患者生命密切相關，每個護理細節，都直接關系著患者的痛苦與安危［5］。覆膜支架置入術是一項新技術，對護理工作要求較高。通過對我科5例主動脈夾層Ⅲ型患者的術前準備及嚴格的術后觀察和護理，提高了介入手術的成功率，降低了病人的死亡率。

［1］周俊華，急性主動脈夾層護理研究 ［J］，泰山醫學院學報，2010，31(3):210－212.

［2］郭敏，徐陽，張強，血管內支架移植物置入治療主動脈夾層的護理［J］，中國醫科大學學報，2007，36(2):234－235.

［3］封華，丁海燕，10例主動脈夾層瘤支架置入術的護理［J］，中華護理雜志，2003，38(8):608－610.

［4］蔡立慧，方少意，主動脈夾層行覆膜支架安置術4例的護理，中國誤診學雜志，2006，10:4020－4021.

［5］楊春潔，張曉妍，姜雪蓮，等，大動脈覆膜支架置入治療De BakeyⅢ型主動脈夾層的術后觀察及護理，河北醫藥，2008，30:109－110.