正確把握循證檢驗醫(yī)學(xué)的實施

武世祥

山西忻州市榮軍精神病醫(yī)院，山西 忻州 034000

正確把握循證檢驗醫(yī)學(xué)的實施

武世祥

山西忻州市榮軍精神病醫(yī)院，山西 忻州 034000

加拿大麥克馬斯特大學(xué)的David教授于1992年就正式提出循證醫(yī)學(xué)，1996年中國成立了循證醫(yī)學(xué)中心進(jìn)一步主張證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)在檢驗醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用即為循證檢驗醫(yī)學(xué)。在我國循證檢驗醫(yī)學(xué)目前并沒有得到有序發(fā)展。在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天實驗室如何正確把握循證檢驗醫(yī)學(xué)的實施顯得尤為重要。本文通過循證檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展、實驗實施、資料實施以及經(jīng)濟(jì)和實驗室客觀環(huán)境方面進(jìn)行分析。

循證醫(yī)學(xué);循證檢驗醫(yī)學(xué);實施

1 遵循循證醫(yī)學(xué)與循證檢驗醫(yī)學(xué)

遵循循證醫(yī)學(xué)的核心思想是通過大量文獻(xiàn)和臨床統(tǒng)計與總結(jié)，不斷地對本專業(yè)的實驗項目進(jìn)行方法、臨床價值評價，做出直接、有效、準(zhǔn)確、合理的實驗項目，最終獲得可靠的檢驗信息，為臨床決策提供循證。臨床證據(jù)主要來自大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗(RCT)和系統(tǒng)性評價或薈萃分析。將循證醫(yī)學(xué)的原則應(yīng)用到檢驗醫(yī)學(xué)中就成為循證醫(yī)學(xué)的一個分支，給檢驗醫(yī)學(xué)帶來新的發(fā)展和突破的機(jī)遇。循證檢驗醫(yī)學(xué)是按照循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng)前最好的證據(jù)為基礎(chǔ)”的原則，用當(dāng)前合理的檢測技術(shù)和質(zhì)量控制體系對檢驗結(jié)果進(jìn)行評價，向臨床提供動態(tài)的有效的檢驗證據(jù)，從而反映患者生理生化指標(biāo)的真實情況。

2 循證檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展

目前循證檢驗醫(yī)學(xué)一般用于強(qiáng)調(diào)檢驗前操作，選擇合理的檢驗項目，避免浪費。規(guī)范標(biāo)本的采集、處理、保存等環(huán)節(jié)嚴(yán)格規(guī)范實驗室的采血和運送程序，對檢驗結(jié)果有正確合理的證據(jù)性的解釋，并提出解決問題的方法。對疾病協(xié)助診斷與分析，并指導(dǎo)臨床治療和制定治療決策。觀察治療效果并判斷疾病預(yù)后，探討重要疾病的臨床檢查項目，為科學(xué)研究和大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗提供可靠幫助。不但要求提供及時和準(zhǔn)確的實驗室檢驗結(jié)果，還要求臨床醫(yī)師了解檢驗醫(yī)學(xué)的進(jìn)展和檢驗新技術(shù)。

3 循證檢驗醫(yī)學(xué)的實驗實施

將循證醫(yī)學(xué)實施于檢驗醫(yī)學(xué)是刻不容緩的臨床工作，同時也是一項非常困難的工作，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)、新的治療藥物和治療方法的不斷涌現(xiàn)，使原來通過各種醫(yī)療文獻(xiàn)來掌握和判定這些新指標(biāo)、新藥物等有效性變得已經(jīng)不滿足。循證檢驗醫(yī)學(xué)要求實驗室不僅要有正確無誤的結(jié)果還的有解釋項目的實施意義。同時要讓臨床掌握實驗室的最大資源和選擇合理正確的檢驗項目。實驗室要實施金標(biāo)準(zhǔn)實驗，也就是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷某疾病的最佳方法，有金標(biāo)準(zhǔn)對照研究的實驗才可能獲得諸如敏感性、特異性等方法學(xué)評價指標(biāo)。面對循證檢驗醫(yī)學(xué)1993年已成立循證醫(yī)學(xué)國際組織［1］，負(fù)責(zé)隨機(jī)對照試驗和系統(tǒng)評價工作。因此在我國循證檢驗醫(yī)學(xué)的實施會隨著法制社會的發(fā)展、醫(yī)療糾紛的頻繁出現(xiàn)，也會像循證醫(yī)學(xué)一樣迅速發(fā)展，逐步實施用循證檢驗醫(yī)學(xué)去證實試驗方法、證實試驗數(shù)據(jù)的正確性與準(zhǔn)確性。通過臨床實驗室和臨床科室緊密溝通從而提高實驗室的實用性和有效性。

4 循證檢驗醫(yī)學(xué)的資料實施

按臨床流行病方法學(xué)制訂檢驗醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評價原則，對檢驗結(jié)果進(jìn)行診斷試驗的技術(shù)質(zhì)量的評價、方法的評價、診斷結(jié)果準(zhǔn)確性的評價。目前診斷醫(yī)學(xué)檢驗方法技術(shù)數(shù)以千計，且新技術(shù)、新試劑層出不窮日新月異，在目前為止無論是協(xié)助網(wǎng)還是中國循證醫(yī)學(xué)中心都只建立了防治性研究的系統(tǒng)評價資料庫，診斷試驗的系統(tǒng)評價資料庫尚未完善。所以，循證檢驗醫(yī)學(xué)就更需要通過制訂和實施一系列科學(xué)性強(qiáng)的措施來保障證據(jù)的真實性、資料性。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁Y料實施能更好的完善循證檢驗醫(yī)學(xué)的證據(jù)性。

5 循證檢驗醫(yī)學(xué)在經(jīng)濟(jì)效能下的實施

有研究實驗室系統(tǒng)評價證實，很大比例的實驗檢查是不適當(dāng)和不必要的，證實有34%－40%的實驗檢查中有15%－95%項使用不當(dāng)。這樣就要求我們要根據(jù)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗的可靠結(jié)論，不斷制定或修改實驗室和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，用于指導(dǎo)臨床實踐，提高臨床檢查項目和實驗室檢驗項目的高效性。所研究患者的樣本要包括臨床實踐中能使用診斷實驗的各類患者，即實驗中病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)要充分考慮病例的代表性，使樣本資料得出的結(jié)論充分適用于所研究的群體。實驗條件要能穩(wěn)定地觀察診斷試驗的精確性或重復(fù)性。可靠的循證結(jié)果也必須兼顧方法的可行性及其“成本效果比”采用循證醫(yī)學(xué)模式，對常見疾病要推敲出最經(jīng)濟(jì)的檢驗項目及檢驗組合，采取科學(xué)合理檢查項目組合，選取可靠有效的診斷指標(biāo)，剔除不合理或?qū)υ\斷、療效觀察和判斷預(yù)后無重要價值的檢驗項目。循證檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展對診斷試驗有嚴(yán)格的評價，這樣就避免了濫用檢驗項目尤其組合檢查項目給社會、患者帶來的醫(yī)療費用的上升。可將檢查項目分為:篩查試驗、鑒別試驗、確診試驗［2］。實驗室要利用循證檢驗醫(yī)學(xué)不斷評價實驗的優(yōu)劣、可信度，把最科學(xué)最合適的試驗方案提供給臨床醫(yī)生和患者。尤其當(dāng)今以人為本的法制社會可行的是證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗醫(yī)學(xué)的實施正是社會發(fā)展的新思路新模式的體現(xiàn)，循證檢驗醫(yī)學(xué)的經(jīng)濟(jì)效能實施為臨床提供了高質(zhì)量的檢驗結(jié)果，“沒有檢驗報告的高質(zhì)量，就談不上學(xué)術(shù)的高水平［3］，就談不上臨床治療的高效能。那么檢驗報告的價值從循證檢驗醫(yī)學(xué)的經(jīng)濟(jì)效能角度來說既有高水準(zhǔn)的檢驗結(jié)果又的有高效能的實施方案。

6 循證檢驗醫(yī)學(xué)在客觀條件影響下的實施

面對醫(yī)學(xué)證據(jù)的急速擴(kuò)容，給循證檢驗醫(yī)學(xué)帶來急速的發(fā)展。利用循證檢驗醫(yī)學(xué)的手段，對病人樣本要方便實現(xiàn)溯源性，最嚴(yán)格的是:檢驗儀器的性能與技術(shù)參數(shù)的體現(xiàn)、而達(dá)到最終的檢驗結(jié)果的體現(xiàn)。在對檢驗系統(tǒng)實現(xiàn)溯源至參考系統(tǒng)之后，儀器和檢驗系統(tǒng)的精密度、準(zhǔn)確性及其標(biāo)準(zhǔn)方案尤為重要，保證儀器和系統(tǒng)維持良好運轉(zhuǎn)狀態(tài)，才能保證檢驗結(jié)果和報告的準(zhǔn)確可靠。這些客觀條件是循證檢驗醫(yī)學(xué)實施和發(fā)展中不容忽視的重要因素之一。當(dāng)今檢驗醫(yī)學(xué)研究正迅猛發(fā)展，隨著時間的推移，現(xiàn)有的理論知識和實驗環(huán)境在不斷升華，醫(yī)療上的各類光學(xué)、電學(xué)、聲學(xué)診斷儀器也不斷出現(xiàn)，如血夜常規(guī)檢查由原來的顯微鏡檢查發(fā)展到電阻抗法和射頻電導(dǎo)法的血細(xì)胞分析，尿液常規(guī)顯微鏡檢查發(fā)展到尿沉渣全自動分析，不僅對有形成分進(jìn)行計數(shù)而且對這些有形成分自動染色分類，是世界科學(xué)家在臨床檢驗儀器上高科學(xué)、高技術(shù)的發(fā)展，這些分析方法的出現(xiàn)是難能可貴的，這些客觀條件的提高對循證檢驗醫(yī)學(xué)的實施會起到更大的推進(jìn)。在這些客觀條件下同時也要注意儀器對標(biāo)本檢查結(jié)果的重復(fù)性，這些儀器可以用來篩檢病人，但在用于觀察病人的治療監(jiān)測中還有待探討。在醫(yī)療儀器不斷更新發(fā)展的時代，如何證實這些儀器結(jié)果的準(zhǔn)確性，又如何保障儀器的精度、靈敏度和重復(fù)性，循證檢驗醫(yī)學(xué)的實施就顯的更為重要。

7 討論

7.1 循證檢驗醫(yī)學(xué)主要實施策略是尋求實驗室或文獻(xiàn)中有價值的證據(jù)，進(jìn)行實驗或方法學(xué)的評價，并應(yīng)用于臨床檢驗的實踐，最終并對檢驗技術(shù)與結(jié)果進(jìn)行推敲與評估。2003年中國醫(yī)師學(xué)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會成立以后，檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展到高精度、多參數(shù)、自動化檢測，臨床實驗室資質(zhì)及質(zhì)量管理認(rèn)證法規(guī)體系的出臺與落實后，循證醫(yī)學(xué)會更完善的進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)范疇，循證檢驗醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)?shù)玫饺嬖O(shè)施和應(yīng)用。

7.2 在當(dāng)今介導(dǎo)證據(jù)指導(dǎo)下的醫(yī)療行為及決策的時代，分析檢驗醫(yī)學(xué)存在的問題，必將循證醫(yī)學(xué)的理念引入檢驗醫(yī)學(xué)。通過實際分析目前各臨床實驗室都沒有循證檢驗醫(yī)學(xué)的具體操作，也沒有把握這個可信性操作的環(huán)節(jié)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕M織設(shè)施，更沒有完善的實驗機(jī)構(gòu)。所以循征檢驗醫(yī)學(xué)，以病人為中心的最佳實驗技術(shù)及實踐途徑、實驗室的設(shè)施這方面有待更多的探討。

7.3 循證醫(yī)學(xué)在臨床檢驗技術(shù)飛速發(fā)展的時期，原始“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”以及手工操作的臨床檢驗技術(shù)已發(fā)展成為更多計算機(jī)控制的自動化操作，檢驗方法的可靠性、結(jié)果的準(zhǔn)確性、各種文獻(xiàn)的參考性評價，就顯得尤為重要。循證檢驗醫(yī)學(xué)的探討和應(yīng)用，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷深化、循證檢驗醫(yī)學(xué)的逐步發(fā)展和完善，必將帶來臨床醫(yī)療質(zhì)量的巨大突破和醫(yī)學(xué)人才素質(zhì)突飛猛進(jìn)的提高。

［1］ 郭健等．中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志2005，Vol23，No．3．

［2］ 俟名．利用循證醫(yī)學(xué)提高實驗室診療過程中的地位．醫(yī)學(xué)儀器與試劑．2003．1．

［3］ 叢玉隆．醫(yī)療報告中檢驗報告單準(zhǔn)確性“舉證”的幾點思考．今日檢驗．

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2011.09.27)