根管治療成功與失敗的評價及影響因素

王夢華

吉林省洮南市醫院，吉林 洮南 137100

根管治療是口腔科臨床使用最多的治療方法，該方法是對患牙采取機械擴大根管，清除根管內異物，徹底消毒后嚴密充填，消除可能導致感染的“死腔”。根管治療療效比根管塑化治療和干髓治療效果好，這是勿容置疑的。由于采用的檢查方法和分析標準不同，一些臨床病例分析所得出的結果并不準確。為了客觀、公正比較不同治療方法的優劣，我們有必要對涉及根管治療成功與失敗的標準及其影響因素加以明確，包括觀察的誤差，成功與失敗的標準，檢查方法的誤差，患者的病情以及對治療的反應和評估方法的可重復性等。

根管治療成功與失敗的評價應從以下方面進行:評價時間、評價方法，如組織學檢查、微生物學檢查、臨床體征與癥狀、放射照片和影響治療效果的因素等。

1 評價時間

根管治療后何時對療效作出評估，一般認為比較恰當的時間是半年到四年，四年評價的資料更有價值。應當注意的是，在這個時間內，沒有再使用其它治療方法，即使治療后病原體情反復需要重新治療，也要采用相同的治療方法和使用相同的材料。

2 評價方法

評價根管治療成功與失敗最常用的方法應是組織學檢查，臨床觀察和放射照片等方法進行。很顯然，臨床觀察和常規檢查及放射照片檢查可被醫生用來評價，而組織學檢查只作為一種研究手段，在動物上研究可行，并不能作為臨床評價根管治療成功與失敗所能廣泛采用的方法。

2.1 組織學檢查

從組織學的意義上講，成功的根管治療應是根尖周組織結構完全恢復，沒有炎性細胞存在。據部分學者報道，此項標準在臨床上只占很少比例。另外，采用組織學檢查所涉及的取材的部分，標本大小以及標本的制備，觀察對結果有一定影響。

2.2 臨床癥狀與體征

根管治療后有無疼痛或其它不適是評價成功與失敗最常用的標準，但不能作為唯一標準。在臨床上，有些病癥沒有明顯體征，特別是許多慢性根尖周炎，發病多年而無明顯疼痛癥狀。有學者研究表明:根尖周炎與臨床癥狀之前并無相關關系。因此，要確定 (根尖周炎)根管治療成功與失敗需要有更明確的檢查參數。成功的臨床標準至少包括以下方面:(1)患牙根尖周粘膜無腫脹、患牙無叩擊;(2)無瘺道;(3)功能恢復或大部分恢復;(4)患者無明顯不適。

2.3 放射照片

成功:治療后半年到四年期間復查，照片上可見根尖病損消失或范圍縮小;根管充填密封全部根管并達根尖或距根尖1mm之內;原有病損周圍有新骨形成的;牙根無內、外吸收。根尖周內芽腫或囊腫的患牙手術后，一般需6個月愈合，較大病損需一年左右方能愈合。

失敗:根尖周病損持續發展，照片上根尖暗影擴大，或原有病損未見縮小者。有瘺道的患牙，根管治療后1－2個月瘺道未閉合，或開始閉合，后又重新形成，X線片顯示根尖周骨質稀疏區擴大或暗影加深，應屬失敗。

據報道X線片有26～30%的誤差，因為X線不能檢查軟組織，而根尖周組織炎癥的愈合與骨的再生并不一致，這一點應加以注意。

3 治療方法與用藥與療效評價有密切關系

內容包括:治療方法、使用器械藥物、就診次數和療程、診斷和既往病史等情況、根充材料、以及患者年齡、性別、牙齒類別、健康狀況等。另外作為研究療效評價必須要有足夠的例數，一般至少應有100～200例方能說明問題。

4 影響根管治療成功與失敗的因素

根管治療是否成功受許多因素影響，這些因素不僅互相作用，且有積累的效應。牙根解剖形態，牙髓和根尖病理特征以及治療中諸多因素對療效有不同影響。

4.1 解剖形態

牙根形態影響治療結果，不同的牙齒影響治療成功率不同。牙根形態不同，對治療中的根管疏通，擴大和充填等環節有重要影響。牙根變異治療效果變差。

4.1.1 根管形態

彎曲、細窄、鈣化堵塞的根管增加治療難度，降低治療成功率。一般而言，治療難度與治療成功率成反比。特別當牙根有側支根管或副根管存在時，治療成功率更低。

4.1.2 牙根數目

臨床研究表明，單根牙治療效果比多根牙好，就同等數目的單根牙和多根牙比較而言，無疑是肯定的。但也有不同意見，認為單根前牙唇則骨皮質較后牙薄，發生在前牙根尖周的病損在放射照片上看起來就比后牙明顯。再說，前牙根尖區結構重疊少，比較容易得到清晰的照片。此外，拍照前牙角度，放射劑量標準易掌握，后牙就困難多了。

不論前牙或后牙，都有治療失敗的例子。上頜側切牙根尖1/3往往有彎曲;下頜前牙往往有二個根管，治療時舌側根管易被遺漏，下頜前磨牙少數有二根甚至三個牙根。后牙牙根解剖形態多樣復雜，治療失敗率也高。

4.2 病理特征

牙髓和根尖周組織疾病的存在及其性質同樣影響治療成功率，化膿性牙髓炎或根尖周炎治療成功率較之發炎初期要低;慢性炎癥較急性炎癥治療效果差。

臨床上難以確定根管內殘留的活髓組織和根尖周病變的程度;細菌侵入軟硬組織的范圍以及微生物的毒力，故而病理特征對根管治療的因素大多是未知的。

4.2.1 牙髓狀態

牙髓壞死或活髓牙對治療后的成功率是不同的，化膿性牙髓或根尖周炎以及慢性尖周炎對治療的效果不及急性期炎癥階段。牙髓壞死，分解不能用拔髓針完整拔除，而只能用根管器械一點點清除出來，在清除過程中有可能將壞死牙髓推入根尖，造成加重感染的危險。

4.2.2 根尖周病變狀態

根尖周病的性質，對治療效果也有重要影響。急性炎癥治療效果較慢性好;根尖囊腫療效比肉芽腫差。根尖病損大小直接影響療效，較大根尖病變單用根管治療，根管封藥是不能治愈的，必須配合外科手術方法才能達到滿意療效。

4.3 治療 (醫源性)因素

4.3.1 醫生臨床經驗

年輕醫生和有經驗醫生治療的成功率是明顯不同的，差異表現在對牙根解剖的熟悉程度，正確選擇器械和各個階段治療方法的熟練程度等方面。

4.3.2 材料和技術

根管治療中針對不同病烴情況和牙根解剖，根管形態選擇合適的沖洗液，根充劑對根管治療成功率有很大影響。根管治療器械的選擇和充填技術對療效有直接影響;根管充填欠填和超填可能造成治療療效失敗或欠佳;選擇帶有抗菌作用強的根充劑可以降你根尖或根管內殘留感染充值可能引起炎癥復發的危險性。

4.3.3 根管預備和充填

根管預備和充填最佳長度對術者來講難以掌握，由于患者年齡不同而有不同標準，更多人提倡根管充填應達到牙根解剖長度1mm。對于年輕恒牙而言，根管預備不應損傷根尖牙乳頭，以免影響牙根的發育和形成。有臨床報道認為，超填比欠填導致治療失敗率高。有時為了過于徹底去除根管內感染物和嚴密充填根管，還會操作根尖周組織，使療程延長，效果下降。根管預備長度在照片上根管長度以內1mm是安全的，當然照片的角度應控制得很好。

有報告比較上頜側切牙和下頜磨牙根管治療對牙根吸收的差異，顯示所有因牙根吸收導致治療失敗的都是上頜側切牙，而其它牙齒根外吸收當根管充填后和感染得到控制后可以“自我控制”。

4.3.4 牙周組織狀況

牙周組織健康狀況對根管治療后的成功是否有重要影響。由于牙周袋的存在，感染進入根尖，影響根尖周組織的愈合。牙周袋內細菌毒性產物可造成尖周組織炎癥持續存在。牙髓和牙周病聯合病損的診斷和治療程序、方法對療效有明顯影響。因牙周病導致咬牙合創傷會進一步損害牙周支持組織并使根尖周病變愈合受阻或延遲。