全科服務團隊模式下的家庭醫生制服務探討

吳軍

隨著上海市新醫改方案的出臺，全面推行家庭醫生制度將成為今后的重要工作之一。上海市長寧區是上海市推行家庭醫生制工作試點的十個區縣之一。自2009年以來，長寧區程家橋社區衛生服務中心在上海市長寧區衛生局和長寧區社區衛生管理中心的指導下，率先試行全科服務團隊模式下的家庭醫生制工作。本研究對現階段家庭醫生制服務的涵義進行了界定，明確了家庭醫生制服務的工作目標和組織框架，規范了家庭醫生制服務的工作內容和工作方法，并對工作效果進行了績效評估，以期為有序推進家庭醫生制服務提供參考。

1 家庭醫生制服務的涵義和工作目標

家庭醫生制是實施家庭健康管理服務的制度，是政府主導，在社區范圍內，以家庭為單位，以健康管理為主要內容，由社區衛生服務中心和區域醫療衛生協同服務體系提供支撐，以依托全科團隊的全科醫生為主體，在簽約服務的基礎上，采取各種服務相結合的形式，為家庭成員提供綜合、連續、有效的基本衛生服務。現實中，家庭醫生并不是通常所說的私人醫生，家庭醫生是指在社區為居民提供基本醫療和公共衛生服務的人［1］。現階段，家庭醫生的角色還必須以全科醫生為主體，公共衛生醫生和社區護士為支撐的全科服務團隊來承擔。在全科團隊服務和網格化管理基礎上，為簽約家庭及其每個成員提供連續性、協調性、可及性、個性化的醫療保健綜合服務模式，暢通社區醫生與居民聯絡渠道，建立穩定的、信任的、友好的服務關系，讓居民享受到更為便捷的社區衛生服務，最終引導全科醫生逐漸向家庭醫生的角色方向發展，使全科醫生成為居民健康和醫保費用的守門人。

2 家庭醫生制服務的組織框架

2.1 全科服務團隊的服務模式［2］不變。全科服務團隊長負責本責任區家庭健康責任制日常管理工作［3］;家庭醫生制服務(主體)負責轄區內簽約家庭成員的健康管理服務工作，提供基本醫療和基本公共衛生服務。公共衛生醫生和社區護士負責協助和支撐全科服務團隊完成家庭健康管理服務工作和團隊內部文書及事務工作。

2.2 注重外部的溝通聯系，為家庭醫生開展工作提供社會支持平臺。

2.2.1 整合社會資源，健全服務網絡，加強與街道的溝通機制，充分發揮街道健康促進委員會的職能，及時反饋社區居民的健康需求，建立一月一次雙向溝通平臺。

2.2.2 建立與居委會的密切合作機制，形成由家庭醫生、全科團隊成員、居委會干部、計劃生育干部、助殘員等組成的居民健康管理團隊工作機制，建立和完善一周一次的例會制度，達到及時的信息互通。

2.2.3 加強健康志愿者參與機制，使健康自我管理小組成員和健康志愿者等組成的居民健康管理團隊，參與到家庭醫生制服務的聯絡工作中。

2.3 加強內部的合作關系，為家庭醫生開展工作提供內部合作平臺。

2.3.1 加強團隊人員的協作:充分發揮全科團隊成員之間團結協作、優勢互補、相互補臺的優勢。

2.3.2 加強醫護之間的合作:為每位家庭醫生配備相對固定的社區護士，加強醫護合作關系，更好地提供服務。

2.3.3 加強支持系統的支持:為了滿足不同層次、不同類型家庭的健康服務需求，需要兒童保健、預防接種、婦女保健、牙防保健、精神衛生以及專科人員的全力支持，確保家庭醫生的有效工作。

2.4 社區“3－2－1”協同服務的技術支撐作用，為家庭醫生開展工作提供技術支撐平臺。充分利用社區“3－2－1”(三、二級醫療機構和專業機構)協同服務［2］機制，為家庭醫生制服務工作提供醫療、公共衛生、精神衛生、婦幼保健等技術支撐平臺。定期下社區對家庭醫生進行理論和臨床實踐技能的培訓，定期到簽約家庭開展巡診和健康咨詢。協助對診斷不明、疑難危重癥患者的有效、及時的轉院，并與家庭醫師保持聯系。確保簽約家庭得到連續、有效、便捷的醫療保健服務。

3 家庭醫生制的工作內容

家庭醫生制以所服務區域社區居民的需求為導向，以責任區家庭為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人、精神疾病患者、貧困居民等為重點服務家庭，開展以下工作:

3.1 掌握轄區內責任家庭的基本信息，制定和更新社區診斷報告，做好健康風險評估。

3.2 做好居民的基本醫療服務，在中心、站點開展門診預約服務，引導居民首診，有效轉診服務。

3.3 為簽約家庭提供個性化的健康服務，對簽約家庭的每位成員進行個人健康評估、規劃和中醫體質辨識。根據居民個人健康信息，每年對其進行一次健康狀況評估和體質辨識報告，并根據評估結果，量體制訂個性化的健康規劃，使居民不僅了解自己的健康狀況，同時知曉如何自我干預。

3.4 為責任區的居民提供健康管理服務。及時將健康教育資料發放到居民家庭;及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息及季節性、突發性公共衛生事件信息告知居民。

3.5 認真做好分類服務，根據居民健康狀況和需求，重點是“四醫聯動”對象、老年人、婦女、兒童和慢性病患者等特殊家庭，提供主動電話健康咨詢和分類指導服務。

3.6 做好貼心健康服務，對空巢、產婦及行動不便并有需求的社區居民提供上門健康咨詢和居家護理指導服務。

3.7 提供優惠減免服務，為“四醫聯動”［3］(即低保、低收入家庭和“支出型”貧困人群在社區就診或定點醫療機構所產生的醫保費用自費部分的95%由政府民政、財政、衛生、人社等四部門聯合開展的“基本醫療保險+基本醫療服務+政府醫療救助+社會組織醫療幫扶”的“四醫聯動”基本醫療保障模式)對象保證基本用藥及自付醫藥費用的優惠減免服務。

4 家庭醫生制的工作方法

全科團隊模式下的家庭醫生以轄區內利用社區衛生服務的人群為主要服務對象，以貧困、慢性病、老年及有特殊需求的人群家庭為突破口，逐漸擴大到社區全人群。

4.1 簽約式服務 以“四醫聯動”對象為切入口，實施家庭醫生簽約式服務［1］，并做好以下工作:

4.1.1 簽訂家庭醫生制服務協議。確定服務內容、方式、期限和雙方責任義務等款項。簽約對象必須參加上海市基本醫療保險，并按照相應的程序向有關部門提出申請。家庭醫生依照協議提供服務，給予醫療費用減免等優惠措施。

4.1.2 實施社區首診和定向轉診。通過醫療費用減免等優惠措施，實施社區首診，根據患者病情予以全科診療、家庭病床、住院治療及區域定點醫療機構轉診。

4.1.3 對簽約家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象，給予定期隨訪和健康干預措施。

4.2 約定式服務 對慢性病患者、離休干部及歸僑等重點管理對象及其家庭，實施約定式服務，并做好以下工作:

4.2.1 提供約定服務。與重點管理對象家庭約定服務內容、方式和頻次，進行隨訪管理。對家庭中的慢性病患者及高危人群進行規范化管理和干預，指導其合理用藥，并為家庭成員提供醫療衛生服務上的便利。

4.2.2 提供家庭健康管理服務。針對家庭的主要健康問題、家庭成員的重要生命階段和職業特點，逐步探索家庭健康管理服務;鼓勵和協助家庭成員開展健康自我管理，并引導其積極參與社區健康自我管理小組活動。

4.2.3 提供預約服務。通過約定服務與家庭建立伙伴關系，為家庭成員提供預約服務，包括預約門診和基本公共衛生服務;引導家庭成員到社區首診，并為其提供便捷的雙向轉診服務。

4.3 個性化服務 積極引導責任區居民利用社區衛生服務，對有需求的居民家庭做好以下工作:

4.3.1 為居民及其家庭建立健康檔案，并實施動態管理。

4.3.2 為居民及其家庭提供常見病和多發病的診治、康復指導、預防保健、健康教育、計劃生育技術指導和中醫適宜技術等基本醫療和基本公共衛生服務。

4.3.3 醫護人員指導居民在社區衛生服務站等場所，開展居民健康自測和中醫體質辨識等服務，根據自測結果提出健康指導意見，并將結果納入家庭健康檔案管理。

4.3.4 根據家庭健康問題及健康服務需求，提供個性化的健康管理。

5 家庭醫生制的工作評估

5.1 工作評估 從服務數量、服務質量和滿意度三個方面進行三級績效考核，其中服務數量包括工作任務和工作量 (單位時間內完成的工作數量);服務質量包括醫療 (7大項指標)、公共衛生 (20大項指標)、護理 (8大項指標)三大方面的業務質量;滿意度包括知曉率、滿意率、服務有效性及依從性等7個方面。

5.2 管理評估 主要是對家庭醫生的管理戶數、管理家庭類型、家庭健康知識知曉程度、健康生活方式、簽約家庭預約門診率等6大項指標進行評估。

5.3 效果評估 主要是對慢性病管理率及有效控制率、簽約家庭醫保費用使用情況、簽約家庭首診率、有效轉診率、簽約家庭的依從性及有效性6大項指標進行評估。

5.4 績效考核 制定向家庭醫生傾斜的績效考核辦法，建立家庭醫生崗位津貼，逐步提高家庭醫生工資待遇，根據家庭醫生所完成工作的技術含量、風險、服務時間、難易度等實際情況，折合成一定的系數，然后根據系數計算績效工資。

為充分調動家庭醫生的工作積極性，按照服務數量、服務質量和知曉率、利用率、依從性、滿意率等服務效果給予不同的獎勵。

6 討論

社區衛生經過服務模式、服務內容、服務形式、服務體制和機制改革，勢必應該向家庭醫生的方向發展，家庭醫生是社區衛生服務內涵建設的載體與抓手［2］;是全科團隊服務模式的深化;家庭醫生能有效保護居民健康，提高居民生活質量，是社區居民健康的守門人。

兩年來，我們通過對家庭醫生制工作評估、效果評估、管理評估，其結果顯示工作方法可行，工作內容安排合理，人員配備符合要求，激勵措施有效。特別是通過對所有享受家庭醫生服務的居民家庭電話回訪，90%以上的居民家庭對家庭醫生的工作感到滿意，認同家庭醫生制服務模式，如其家庭成員遇到健康問題會首選自己的家庭醫生咨詢，家庭醫生對家庭成員的健康狀況指導有幫助;家庭醫生門診預約率已達80%以上;至今未發現對家庭醫生提供的服務不滿意的家庭。實踐證明，家庭醫生制服務符合上海醫改要求，符合社區衛生改革的需要。上海市統計局社情民意調查中心最近調查顯示，7成受訪市民對家庭醫生的歡迎度高［4］。

通過評估我們也發現:在推行全科服務團隊模式下家庭醫生制服務的工作過程中，宣傳力度還不夠。一項新措施的出臺，大力宣傳必須先行一步，尤其是這種與民生息息相關的措施，只有宣傳到位，才能促使更多居民積極參與和享受政府的關懷。還需要政策方面的大力支持，設立家庭醫生特殊崗位津貼［2］來提高家庭醫生工作的積極性;進一步加強對全科醫生的培養，特別是溝通、協調、管理能力的培養。提高家庭醫生對全科知識的認識，變被動服務為主動服務;加強更緊密的“3－2－1”協同服務體系，使家庭醫生能及時有效地進行分診和轉診服務。還需要有更為強大的信息化手段作為支撐，更好地達到居民健康信息共享，真正做好社區居民健康的守門人。

1 錢培堅.上海:你與家庭醫生簽約了嗎? ［N］.工人日報，2011－07－28.

2 張平，趙德余.中國特色健康保障之路的探索——長寧社區衛生服務發展模式的演進歷程與經驗［M］.上海:上海人民出版社，2011.

3 張平，吳文娟.長寧的實踐——社區衛生服務發展的組織與制度創新［M］.上海:上海人民出版社，2008.

4 上海逾7成市民贊同家庭醫生制 ［J］.中國社區醫師，2011，25(20):23.