高血壓病患者血壓節律異常對脈搏波傳導速度、利鈉肽及左室質量的影響研究

宋志芳，鄭澤琪

研究表明，人體血壓的晝夜節律現象有重要的臨床意義，夜間血壓下降幅度減小或無明顯下降者可導致或加重靶器官的損害［1］。血管損害是高血壓靶器官損害的基礎，而血管功能的下降早于血管結構的改變。脈搏波傳導速度 (PWV)是早期檢測動脈功能異常的常用方法。已證實，人體利鈉肽系統在心臟房、室壁壓力增加時，心房利鈉肽 (ANP)、腦鈉肽(BNP)大量分泌，血中ANP、BNP濃度可反映心臟負荷過重以及左心室結構和功能的異常［1］。左室肥厚作為高血壓病患者的獨立危險因素［2］，近年來已得到了高度的重視。血壓節律與PWV、利鈉肽系統及左室肥厚的關系國內罕見報道，本研究旨在探討高血壓病患者血壓晝夜節律對PWV、ANP、BNP及左室質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2009年1月—2010年12月選取在我院住院和門診的原發性高血壓患者100例，其中男61例，女39例，年齡 (55±6)歲。全部符合2005年《中國高血壓防治指南》［3］中的高血壓定義，即:未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒張壓≥90 mm Hg;并排除腎、腦、內分泌系統等疾病引起的繼發性高血壓及伴有收縮性心力衰竭患者。根據動態血壓 (ABPM)測得的結果，將夜間收縮壓均值和舒張壓均值較晝間下降10%～20%者納入杓型高血壓組，將下降幅度＜10%者納入非杓型高血壓組。杓型高血壓組:45例，其中男25例，女20例;非杓型高血壓組:55例，其中男36例，女19例;對照組:健康體檢者50例，其中男30例，女20例。3組研究對象的一般情況比較，差異無統計學意義 (P＞0.05，見表1)，具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 ABPM監測 采用MOBIL無創式、便攜式動態血壓監測儀進行測量，晝夜血壓的劃分時間為白天為6:00～22:00，晚間為22:00～次日6:00。主要觀察以下參數:(1)白晝平均收縮壓 (dSBP)和舒張壓 (dDBP);(2)夜間平均收縮壓 (nSBP)和舒張壓 (nDBP);(3)血壓夜間下降百分率，即:(白晝均值－夜間均值)/白晝均值×100%。

1.2.2 PWV的測定 由專人負責使用日本歐姆龍全自動動脈硬化測定儀進行檢查。要求患者仰臥，輸入年齡、性別、身高、體質量，靜息15 min，使用高精度的雙層袖帶，四肢同時測量血壓，通過自動波形分析儀記錄肱動脈和踝動脈的波形。脈搏波是由左心室收縮射血所致，并沿著動脈樹以一定速度傳播的波動。臂踝脈搏波傳導速度 (baPWV)可通過以下公式計算:baPWV=D/T，D表示動脈樹上肱動脈和踝動脈兩個記錄部位之間的距離，T表示兩部位之間脈搏波傳導的時間間隔。根據傳遞時間和傳遞距離計算出baPWV，此計算由儀器自動完成。

1.2.3 血ANP、BNP含量的測定 測定方法采用ELISA法，試劑盒購自美國BIOTECH公司，全部步驟按照說明書要求操作。

1.2.4 心臟超聲檢查 由專人負責使用彩色多普勒超聲心動儀進行檢查，測量參數包括心臟室間隔厚度 (IVST)、左室后壁厚度 (PWT)、左室舒張末徑 (LVIDd)，按 Devereux公式［4］計算左室質量 (LVM)。LVM=0.8×1.04 ［(IVST+PWT+LVIDd)3－LVIDd3］ +0.6，體表面積 (BSA) =0.006×身高 (cm) +0.013×體質量 (kg) －0.153，左室質量指數(LVMI)=LVM/BSA。

1.3 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以(±s)表示，多組間比較采用方差分析;計數資料采用χ2檢驗，相關性采用直線相關回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PWV、ANP、BNP、LVMI的比較 杓型高血壓組、非杓型高血壓組的PWV、ANP、BNP、LVMI均顯著高于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.01);且非杓型高血壓組的PWV、ANP、BNP、LVMI顯著高于杓型高血壓組，差異有統計學意義 (P＜0.01，見表2)。

表1 3組的一般情況比較Table1 Comparison of general condition in three groups

表2 3組PWV、ANP、BNP、LVMI的比較(±s)Table2 Comparison of PWV，ANP，BNP and LVMI in three groups

表2 3組PWV、ANP、BNP、LVMI的比較(±s)Table2 Comparison of PWV，ANP，BNP and LVMI in three groups

注:PWV=脈搏波傳導速度，ANP=心房利鈉肽，BNP=腦鈉肽，LVMI=左室質量指數，LVEF=左心室射血分數;與對照組比較，*P＜0.01，與杓型高血壓組比較，△P＜0.01

組別 例數 PWV(cm/s) ANP(ng/L) BNP(ng/L) LVMI(g/m2) LVEF(%)60.2±6.2非杓型高血壓組 55 1 721±288＊△ 594.1±27.4＊△ 607.3±27.4＊△ 158.8±7.9＊△ 61.6±5.8對照組 50 1 307±201 110.2±25.8 106.5±31.2 120.1±6.3 60.4±5.5 F杓型高血壓組 45 1 566±295* 301.2±22.5* 315.1±25.8* 134.8±6.5*＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 132.43 1 387.32 245.38 86.56 1.45 P值值

2.2 血清ANP、BNP濃度與LVMI的相關性 直線相關回歸分析顯示，血清ANP濃度與LVMI呈正相關 (r=0.46，P＜0.01);血清 BNP濃度與 LVMI呈正相關 (r=0.68，P＜0.01)。

3 討論

正常人體血壓的變化規律是白晝升高，夜間下降，呈兩峰一谷。血壓晝夜節律有兩種臨床類型:杓型和非杓型。杓型改變即夜間血壓較日間下降10%～20%;非杓型血壓為夜間血壓較日間下降不足10%，甚至高于日間者。血壓晝夜節律消失提示夜間交感神經張力高。研究表明，人體血壓的晝夜節律現象有重要的臨床意義，夜間血壓下降幅度減少或無明顯下降，使心腦腎等靶器官在更長時間內處于高血壓水平的沖擊，導致心腦血管并發癥發生的可能性顯著增加，并且夜間/日間血壓比值越高，發生心血管事件的危險性越大，且這種相關關系獨立于血壓的平均水平之外［5］。

PWV是一項能準確反映動脈硬化度的重要指標，能夠可靠地評價動脈功能，其變化主要取決于動脈壁的順應性和彈性狀態，血管的擴張性越小，彈性越差，脈搏波的傳導速度越快。Cernes等［6］認為，動脈僵硬度增加被視為有動脈性疾病(高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化癥)存在的很強的有用標志物。Inoue等［7］、Terai等［8］報道的大動脈僵硬度與心血管的發病率和死亡率相關，是心血管死亡事件的獨立預測因素。本研究結果提示高血壓患者較正常人PWV明顯升高，原因可能有:(1)高血壓患者由于管壁切力變化，引發內皮功能失調，結構和功能改變;(2)在血管活性物質作用下管壁發生重塑，管壁細胞外基質增加，彈性纖維減少或斷裂，管壁彈性減退;(3)局部組織腎素－血管緊張素系統激活;(4)血壓升高可加速動脈粥樣硬化、動脈平滑肌增生、肥厚及膠原合成，從而導致動脈僵硬度增加。且非杓型高血壓組動脈僵硬度較杓型組更明顯升高。引起動脈僵硬度增加的動脈壁改變往往早于臨床癥狀的出現，PWV有助于我們早期發現血管病變，對患者進行危險分層，早期預測高血壓病患者亞臨床靶器官損害，對于早期干預血管壁病變、延緩和控制心血管事件發生有重要的意義。

BNP是日本學者Sodoh等于1988年從豬腦中分離的一種具有32個氨基酸的利尿鈉多肽，心室負荷和室壁張力的改變是刺激BNP合成和分泌的主要因素［9］。ANP是80年代早期從大鼠心房肌細胞分離、提取、純化出來的一種由28個氨基酸組成的多肽激素，心房容量負荷和壓力負荷增加時能促進ANP分泌增加［10］。本研究表明，血壓升高導致心臟后負荷增加，心臟受到牽張，同時存在腎臟排水排鈉障礙，導致心臟容量負荷增加，加上交感神經的興奮［11］，這些均刺激了心臟ANP、BNP合成和釋放的增加，且非杓型高血壓者與杓型高血壓者相比，其血中ANP、BNP濃度更高，主要原因是非杓型高血壓者心臟受到更長時間的牽拉刺激所致。

左室肥厚是心血管重構的重要指標之一，高血壓左室肥厚主要表現為心肌細胞肥大、膠原蛋白沉積、纖維組織增多、心肌變硬、室壁肥厚、心臟擴大等，是心血管疾病的獨立危險因素，是心血管病死亡的重要危險因素，其病死率較無左室肥厚者增加8倍，死亡原因多為與心室重塑及心室肥厚相關的心律失常、心肌缺血或心力衰竭［12］。目前國內外文獻已證實，高血壓患者動態血壓晝夜節律紊亂與靶器官損害關系密切，非杓型血壓者左室肥厚檢出率增高，杓型血壓者心室肥厚發生延遲［13］。本研究結果表明，非杓型高血壓組LVMI較杓型高血壓組顯著增高。非杓型高血壓患者左室肥厚加重的原因可能與自主神經功能變化密切相關。研究證實，非杓型高血壓者交感神經活性增高，血漿兒茶酚胺水平上升，導致腎素－血管緊張素－醛固酮系統激活，兒茶酚胺、腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮分泌增多，通過與相應受體結合，促進細胞生長，蛋白質合成，增加心肌成纖維細胞合成膠原，并且減少膠原的降解［14］;另一方面非杓型高血壓者內皮功能受損，縮血管物質大量合成與釋放［15］，加上非杓型高血壓者夜間血壓持續升高，使左室長期壓力負荷過度，促進左室肥厚的發生。

本研究結果表明，BNP、ANP濃度與LVMI正相關。一方面隨著高血壓LVMI的增加，BNP、ANP血漿水平亦增加，其原因如下:(1)有左室肥厚的患者心室負荷及室壁張力的增高，刺激了肥大的心室肌細胞，代償性分泌BNP增加，同時高血壓左室肥厚患者存在心房負荷及心房壁壓力的增加，ANP分泌亦增加;(2)長期壓力負荷過重引起AngⅡ分泌增加，可誘導心臟ANP、BNP基因表達［16］;(3)肥厚的心肌單位容積毛細血管的血液供應是減少的，心肌存在相對缺血的缺氧，這也是刺激心肌合成和分泌利鈉肽的因素之一［17］。另一方面，BNP可能參與了高血壓病左室肥厚的發生［18］，BNP水平可間接反映左室肥厚的程度，在高血壓病患者中，測定BNP水平將有助于鑒別左室肥厚的患者，有利于指導臨床治療。

高血壓病患者持續時間較長的非杓型血壓節律是加重血管及心臟損害的重要因素。血壓晝夜節律已成為判斷高血壓嚴重程度和預后的一個重要指標，恢復血壓晝夜節律對靶器官損害的逆轉和改善預后具有重要意義，對高血壓患者不僅要早期控制血壓水平，還要恢復其血壓節律，減輕患者的血管及心臟結構和功能的改變程度，從而更有效地預防和降低高血壓病靶器官損害和心血管事件的發生率和死亡率。

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