“社區－急救－醫院”院前急救模式的應用及效果評價

陳開紅，劉 威，陶麗麗，楊 樺，王亞東

目前我國大部分城市的院前急救服務采用的是“急救－醫院”兩級服務模式，即患者在發病時直接撥打“120”或“999”急救電話，然后120或999急救系統會派遣救護車和院前急救人員趕赴現場，經過簡單且必要的治療后，將患者迅速轉送至最近的或病情所需要的綜合性醫院或?？漆t院的急診科接受進一步的治療。我國院前急救起步較晚，發展時間只有20多年，但在一些大、中城市已經形成了具備一定規模的院前急救醫療服務體系，急救能力也在不斷提升，但與不斷增長的急救呼叫量和市民對高質量急救醫療服務的需求相比，還存在許多不足之處。與我國的兩級急救醫療服務體系相比，國際上先進的院前急救服務體系多是采用“社區－急救－醫院”三級模式，這種模式將社區醫生納入到院前急救服務體系當中，患者發病后首先由社區醫生進行初步診治。此模式將社區衛生服務的方便、可及、連續、綜合等優勢與院前急救相結合，能夠將院前急救醫療服務大大向前延伸，使急救醫療服務深入到居民家中，有效地彌補了院前急救資源的不足［1］。

隨著人口的老齡化以及人群危險因素水平的上升，北京地區居民主要疾病的患病率、死亡率及構成比也在不斷變化，其中循環系統疾病的患病率及死亡率增長最快，截至2009年分別排在第一位和第二位。高血壓病作為循環系統疾病中的常見病和多發病，患病率增長迅速，調查顯示，北京市60歲以上老年人的高血壓患病率從1992年的20.2%迅速上升到2004年的34.3%［2］，一直都處于各種慢性病患病率的首位;2007年，城區65歲以上居民的高血壓患病率已達到52.4%［3］。因此本研究選取北京某城區10家社區衛生服務中心管理的高血壓病患者作為研究對象，旨在通過一系列干預措施，使社區醫生參與部分院前急救工作，建立起一種適合現有醫療資源配置的新型“社區－急救－醫院”三級急救模式，以提高院前急救效率，合理配置有限的院前急救資源。

1 對象與方法

1.1 研究現場 在北京某城區選取5家社區衛生服務中心作為試驗組，選擇標準為:(1)必須是衛生行政管理部門批準的并被醫療保險管理部門定點的社區衛生服務機構;(2)社區醫務人員熱情、有奉獻精神，愿意在原有工作基礎上為當地居民的健康做出更多的努力;(3)有較完整的社區診斷，能夠完成六位一體的社區衛生服務功能。同時選取5家在服務人口數量、服務半徑及服務功能與試驗組相似，覆蓋人口的經濟水平與試驗組相近的社區衛生服務中心作為對照組。

1.2 研究對象 采取多階段分層隨機抽樣方法，在上述10家社區衛生服務中心隨機抽取300～400名被管理的高血壓病患者?；颊哌x擇標準:(1)高血壓病診斷明確并長期堅持藥物治療;(2)在選定的社區衛生服務機構內建有完整的健康檔案;(3)依從性好，樂意接受社區衛生服務中心全科團隊的定期隨訪。

1.3 干預措施

1.3.1 培訓社區醫護人員的急救知識、技能以增強社區醫護人員的急救能力 項目組在基線調查后1個月即2009年11月，先后三次對試驗組的5家社區衛生服務中心的醫護人員進行了集中的院前急救規范化培訓，共計12課時，講師分別為來自北京市和朝陽區急救中心、天壇醫院的資深專家，培訓內容分為理論和技能，包括院前常見急癥的診治、成人心肺復蘇、小兒心肺復蘇、外傷救護基本技術、循環系統常見急癥及高血壓常見急性并發癥的診治，并于培訓前后進行了考核。

1.3.2 宣傳并使用“社區健康通”服務 公布健康通號碼，在社區網站、相關媒體、衛生服務中心及街道辦事處宣傳欄發布廣告，由專職人員24小時負責接聽，對咨詢者進行專業醫療指導;在發現患者出現緊急情況時，提供出診等服務;必要時為患者呼叫救護車。

1.3.3 開展以預防高血壓急癥和急性并發癥為重點的健康管理 (1)根據高血壓病診斷和危險分層標準，對患者進行分類管理，開展周期性健康檢查和隨訪;(2)開展周期性的健康教育，講授常見高血壓急癥和急性并發癥的自我識別和診斷常識，養成“一旦拿不準病情”就撥打“社區健康通”進行咨詢的習慣。

1.3.4 建立“社區－急救－醫院”的急救綠色通道 主要針對發生心腦血管意外時撥打了社區健康通的研究對象，健康通值班醫生除幫助聯系救護車之外，還要通過與醫院急診科之間建立起來的綠色通道，簡化患者入院流程，幫助患者盡早開展后續治療 (如適應證患者急診溶栓或經皮冠狀動脈腔內血管成形術等)，以提高綜合性醫院的搶救成功率和降低病死率。

1.4 項目效果定量研究

1.4.1 問卷調查 在干預前后采用問卷調查的方式獲取信息，問卷內容包括:(1)高血壓患者的一般情況;(2)高血壓病的治療率和控制率;(3)高血壓急癥和急性并發癥的自我識別和處理知識的知曉情況;(4)“社區健康通”的知曉率、使用率和滿意度。問卷編排經過了專家論證，并通過預調查進行了修正，由經過統一培訓的社區醫生詢問填寫?；€調查于2009年10月底完成，共發放問卷4 000份，回收3 665份，問卷回收率為91.63%，終末調查于2010年11月底完成。其中試驗組干預前共發放問卷2 000份，回收有效問卷1 830份，干預后回收問卷1 798份，失訪率為1.75%;對照組共發放問卷2 000份，回收有效問卷1 835份，終末回收問卷1 792份，失訪率為2.34%。分析失訪原因，部分社區居民因拆遷原因更換居住地，或因其他原因失去電話聯系，未能堅持社區衛生服務機構復診，不除外其中有居民因急癥原因過世，但失訪率未超過研究設計要求的5%，因此試驗結果真實有效。

1.4.2 過程數據收集 設計相應的表格，由社區衛生服務人員定期填寫，記錄內容包括:研究對象的電子檔案、隨訪記錄、參與健康教育記錄、“社區健康通”撥打記錄等。

1.5 統計學方法 采用EpiData 3.1統計軟件建立相應的錄入程序，建立本研究專用的數據庫系統;由數據管理員進行數據同步錄入，采用兩次錄入法;對數據庫采用EpiData 3.1軟件中的核查功能進行每一項目的查對，報告不一致的結果值逐項核對原始調查表，予以更正。采用SPSS 16.0統計軟件進行數據的統計分析，采用相對數、率、構成比進行描述性統計分析，各項指標在干預前后、兩組間的差別比較采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 高血壓病患者的血壓控制率 試驗組由干預前的7.2%增加至干預后的12.6%，差異有統計學意義 (P＜0.05);而對照組由8.2%增加至9.0%，差異無統計學意義 (P＞0.05);同時在干預后兩組間差異也有統計學意義 (P＜0.05)。說明試驗組的一系列干預措施，對高血壓病患者堅持服藥、定期檢測血壓有著良好的促進作用。這一點與高血壓社區防治適宜技術應用效果評價研究［4］的結論是一致的。

2.2 高血壓并發癥/急癥的知曉率 試驗組由干預前的34.9%增加至干預后的60.0%，差異有統計學意義 (P＜0.05);而對照組由36.2%增加至37.4%，差異無統計學意義(P＞0.05);同時在干預后兩組間差異也有統計學意義 (P＜0.05)。說明試驗組的干預措施可以顯著提高高血壓病患者對疾病的認知程度，一旦發生高血壓相關的并發癥或急癥，可以較之前做出更快的判斷，縮短等待時間，從而提高救治效果。

2.3 高血壓急癥發生率 試驗組由干預前的4.1%增加至4.8%，差異無統計學意義 (P＞0.05);而對照組由3.6%增加至8.4%，差異有統計學意義 (P＜0.05);同時干預后兩組間差異也有統計學意義 (P＜0.05)。說明試驗組的干預措施在有效地降低高血壓相關急癥發生率的同時，還可緩解院前急救資源的不足。

2.4 急癥就診率 試驗組患者的急診就診率由干預前的6.2%增至干預后的6.3%，差異無統計學意義 (P＞0.05);對照組由6.4%增至8.8%，差異有統計學意義 (P＜0.05);干預后兩組間差異有統計學意義 (P＜0.05)。說明由于試驗組患者的病情控制及疾病常識的掌握均較好，因此急癥就診率的增長幅度較對照組有所緩減，未占用更多的院前急救資源。

2.5 “社區健康通”的使用率 兩組的“社區健康通”的使用率在干預后均顯著增高，特別是試驗組由干預前的3.8%增至干預后的36.4%，遠高于對照組的13.8%，差異有統計學意義 (P＜0.05)，說明試驗組的高血壓患者與社區衛生工作者的溝通更加頻繁，為社區醫生進一步了解患者以及在未來更進一步參與到院前急救工作奠定了基礎。具體見表1。

2.6 “社區健康通”的滿意率 兩組的滿意率在終末調查時均較基線顯著增高，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 干預前后兩組高血壓人群的效果比較Table1 The comparison of effect between two groups of hypertension patients before and after intervention

3 討論

3.1 社區衛生服務人員的專業技術能力有待進一步提高 由于我國社區衛生服務體系的建設起步較晚，優秀的醫學人才不愿去基層社區工作，現有人員的素質和專業技術能力與醫院仍有較大差距，只能滿足群眾最基本的衛生需求。本研究由于時間和預算有限，只對試驗組的社區衛生服務人員開展了3次急救知識和技能的集中培訓，雖取得了一定的效果，但從長遠來看還是遠遠不夠的，應在人員的準入及醫學繼續教育制度上不斷完善，才能使社區衛生服務人員真正有能力參與到院前急救工作當中。

3.2 應加大力度宣傳“社區健康通” 作為為社區居民辦實事的重要手段之一，北京市政府早在2008年就向社會推出了“社區健康通”服務，24小時為社區居民提供包括家庭醫生和定點支援醫院專家的診療咨詢、用藥安全咨詢、健康教育咨詢、慢病管理咨詢、預防保健咨詢、雙向轉診及計劃生育咨詢等多項服務。但由于社區衛生工作人員編制有限，無法設置一個專門的崗位24小時負責接聽健康通咨詢，因此大部分社區衛生服務中心未按照市政府和衛生局的要求大力宣傳健康通服務，社區居民對健康通服務的知曉率在干預前不足29%，使用率更是只有 4%［5］。

在當前的社區衛生服務人員尚不能成為真正意義上的“社區健康守門人”之前，社區健康通作為與社區居民之間溝通的重要紐帶，能夠將院前急救醫療服務大大向前延伸，使急救醫療服務深入到居民家中，因此應在今后大力宣傳，使社區居民養成“一有健康問題首先想到健康通熱線”的習慣。與此同時，衛生行政部門應建立起一套完整的“社區健康通”規范化服務手冊，以規避在院前急救病例中可能遇到的法律問題，避免出現法律糾紛，同時應建立相應的人員培訓及獎勵機制。

3.3 “社區－急救－醫院”院前急救模式的效果評價 該項目在為期1年的實施過程中，通過社區醫務人員的入戶隨訪，對高血壓病患者進行了持續的關注，試驗組高血壓病患者的血壓控制率、高血壓并發癥/急癥的知曉率以及“社區健康通”的使用率較對照組明顯上升，急癥發生率、就診率的增長幅度較對照組有所緩解，這一系列數據結果說明“社區－急救－醫院”院前急救模式可有效地緩解院前急救資源的不足，同時可減少患者家庭及社會的醫療投入，預期長遠的經濟效益更是非?？捎^的，在未來應不斷地完善并大力提倡。

1 陳開紅.歐洲急救服務體系考察報告［J］.中國醫院，2006，10(12):79－81.

2 鄧應梅，湯哲，吳曉光.北京市社區老年患者疾病譜的變化研究［J］.中國老年學雜志，2009，29(7):867－870.

3 楊柳，盧立新.北京市西城區2001—2007年高血壓、糖尿病、血脂異?；疾∏闆r動態分析［J］.中國預防醫學雜志，2009，10(5):339－342.

4 邱德星，李瑞莉，梁小云，等.高血壓社區防治適宜技術應用效果評價研究［J］.中國全科醫學，2010，13(4):1059－1061.

5 劉威，陳開紅，楊樺，等.北京市某城區高血壓病患者“社區健康通”的知曉和使用情況調查［J］.中國全科醫學，2011，14(3):67－70.