肝內膽管結石行肝葉切除術圍術期臨床護理

四川省成都市第六人民醫院普外科，四川 成都 610051

肝內膽管結石是外科的常見病、多發病。在我國南方西南及沿海諸省廣大農村中更為多見，其發病率可達膽石癥患者總數的3O% ～47%[1]。肝內膽管結石的手術治療方法包括:膽管探查取石、膽腸內引流術、肝葉切除術等。肝內膽管結石在肝內有很強的節段性分布所以往往只有切除病變含石的肝段或肝葉之后才能達到徹底清除病灶。從以往的經驗和國內大系列病例報告，以肝葉切除術為主的治療效果最佳，遠期結果達到優良者可在90%以上[2]。我科2008年4月至2010年3月行肝葉切除術治療肝內膽管結石48例，均治愈出院，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年4月至2010年3月我科收治的肝內膽管結石行肝葉切除術48例，其中男性28人，女性20人，年齡18～72歲，其中行左肝外葉切除術24例，左肝葉切除+膽腸吻合術18例，右肝葉切除術5例，肝尾葉切除1例，既往做過一次膽道手術的10例，做過二次膽道手術的2例。48例患者均經B超，C T檢查，部分病例行ERCP檢查確診。

1.2 結果 48例肝內膽管結石行肝葉切除術者無1例死亡，發生膈下感染1例，切口感染1例，均經積極治療治愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 肝內膽管結石的病人心理負擔較重，主要原因是由于膽管結石反復并發膽管炎，長期深受疾病的折磨，擔心肝內結石復發或殘留需要多次手術;他們是單位的中堅力量，家庭的經濟支柱，擔心疾病影響工作和前途及經濟來源。因此，針對病人的心理特點向病人耐心地解釋肝葉切除手術的必要性和治療效果，可能出現的并發癥和防治方法，增強病人治療的信心[3]。

2.1.2 一般護理 (1)詳細評估患者的全身情況及詢問發病史和藥物過敏史，全面了解患者的心、肝、肺、腎重要器官及血液系統功能;(2)患者急性發作期不宜行肝葉切除術，應選擇有效且對肝臟毒性較小的抗生素控制炎癥以減少術后并發癥的發生;(3)肝膽疾病患者常有劍突下胞脹感，由此引起食欲不振，體質下降。術前應通過靜脈給予氨基酸、脂肪乳等營養物輸入，以提高手術耐受力，特別注意是否有低蛋白血癥，并盡可能糾正;(4)對于有黃疸的患者術前肌肉注射或靜脈注射維生素K1，以改善凝血功能，同時靜脈輸入肝舒寧、甘利欣等護肝藥;(5)合并有肺部疾患的患者，術前勸其戒煙，并進行呼吸功能訓練，必要時給予霧化吸入。痰量多者另給祛痰劑，術前痰量少于30ml/d才予手術[4]。(6)保持皮膚清潔，梗阻性黃疸時，由于膽鹽沉積，引起皮膚瘙癢，勸患者勿搔抓皮膚并用止癢藥水涂擦，防止感染;(7)做好術前常規準備:術前備皮、備血、禁食12h，禁飲4～6h，術日留置胃管及導尿管，囑病人戒煙和戒酒，遵醫囑給予保肝藥物，進高蛋白、高維生素、低脂飲食以增強機體抵抗力;了解肝功能、凝血功能狀況;練習有效的深呼吸及咳嗽、咳痰方法;修剪指甲，防止抓傷皮膚。

2.2 術后一般護理

2.2.1 病情觀察 30min觀察1次生命體征變化，平穩后改為1h觀察1次，連續觀察24h;注意病人的意識、體溫、腹部體征、切口敷料、皮膚和鞏膜情況，出現異常及時報告醫生處理。

2.2.2 吸氧 術后持續吸氧1d～2d，然后間斷低流量吸氧2d，每天3次，每次2h，以增加組織血氧含量，促進肝細胞再生。

2.2.3 皮膚護理 膽管阻塞后血液中的膽鹽濃度增高，刺激皮膚神經引起全身瘙癢，囑病人不要搔抓，協助病人用溫水擦身，勤換衣服，保持皮膚清潔，防止皮膚破潰繼發感染。肝葉切除術后低蛋白血癥發生率較高，應加強壓瘡風險管理，因腹腔積液浸漬出現骶尾部皮膚潮紅，經積極處理后很快恢復正常。

2.2.4 活動指導 全身麻醉清醒，生命體征平穩后給予半臥位，有利于引流，防止膈下膿腫。協助翻身2h進行1次，鼓勵有效深呼吸及咳嗽、咳痰以防止肺部感染。下床活動應在術后3d～5d，以免過早活動引起肝斷面摩擦出血。

2.2.5 保持呼吸道通暢 由于全身麻醉、氣管插管損傷氣管黏膜、受涼、置入胃管、術后活動較遲等原因使呼吸道分泌物增多。及時幫助病人取半臥位及叩背，指導病人將痰咳出，術后每日行超聲霧化吸入2次，連續3d～5d。

2.2.6 引流管的護理 了解各引流管放置的位置、目的及留置時間;各引流管及引流袋標志清楚，固定妥善，避免脫落、折疊、受壓、扭曲、堵塞，確保引流通暢，術后一些并發癥如膽漏、膈下膿腫的發生多于術后引流不暢有關，因此保持引流通暢至關重要;嚴密觀察記錄引流液的顏色、性狀及量;每周更換引流袋2次，注意無菌技術操作，引流管的高度，平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于腹部手術切口，以防止引流液或膽汁反流而引起感染口。

2.2.7 腹水患者雙套管護理 肝葉切除后，特別是肝硬化患者肝葉切除后容易出現腹水。如果同樣采取常規負壓吸引，會造成腹水大量流失，蛋白大量丟失，并容易導致電解質紊亂，因此，我們一般采取低負壓吸引，壓力在0.01MPA[6];內套管堵塞的處理:腹腔雙套管引流不暢時，首先應依次排除有無負壓，引流管是否扭曲、受壓，瓶塞是否蓋緊等外在因素，如無上述情況，應考慮到內套管是否堵塞，可用少量生理鹽水沖洗內套管，若不能沖入，說明內套管堵塞，需要更換。

2.2.8 注意肝功能的變化 注意觀察黃疸變化，若加重或無黃疸者出現黃疸，說明可能有膽道梗阻，應動態觀察血清總膽紅素和直接膽紅素，發生異常及時處理。當體溫升高，心跳加快，呼吸急促，煩躁不安，甚至昏迷應警惕急性肝衰的發生，而肝衰的發生是因為其肝儲備能力較差，切肝量較大或術中大出血，阻斷肝門時間過長引起。術后定期抽血查肝功能，觀察膽紅素、血氨的變化，予以補充氨基酸、血漿等，及時糾正肝功能不全。能進食者應給予高蛋白、高維生素飲食。

2.2.9 飲食護理 術后腸功能恢復后，給予全流飲食，再逐漸過渡到半流、普食。以少食多餐為基本原則，避免生冷及硬性食物，定期測量患者體重以了解營養狀況。低脂流汁飲食以碳水化合物為主，添加促進食欲的輔食，術后1周可適當增加瘦肉、蒸蛋等，術后半月增加牛奶、豆漿等優質蛋白質，保證進食高蛋白，高維生素易消化飲食，必要時輔以胰酶等。

2.3 術后并發癥的觀察

2.3.1 出血 術后早期多因術中結扎血管的縫線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙所致，應加強預防和觀察。消化道出血多為胃黏膜的應激性潰瘍，多發生在術后2～5d，表現為嘔血和便血，術后應保持胃腸引流管通暢、固定，胃液引流不暢時可調整胃管的位置或注入溫鹽水進行沖洗。密切觀察胃液的性狀、顏色和量，一般情況下，胃管引流液為5O～200ml乳白色或淡黃色液體，若胃管內引出大量(＞200m l)鮮紅色血性液體或咖啡色液體則要考慮消化道出血;術后早期若病人腹腔引流管內引流出血性液增多，每小時超過100ml，持續3h以上，或病人出現腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數、血壓下降等表現時，提示病人可能有腹腔出血，應立即報告醫生，并配合醫生進行相應的急救和護理。膽道或吻合口出血的病人的T管或腸道瘺管會出現血性液體，量多者可出現嘔血或黑便。

2.3.2 膽漏 膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等均可引起膽漏，是肝葉切除術后常見并發癥之一，應加強引流管及腹部體征的觀察。術后應加強T管的觀察及護理，當膽汁過多或過少時應報告醫生查找原因及處理;若病人腹腔引流管引流出黃綠色膽汁樣液體或出現腹痛、腹脹，體溫、白細胞升高時往往提示膽漏發生。

2.3.3 預防感染的發生 (1)膈下感染是肝葉切除術最常見的并發癥。如患者術后持續高熱，引流通暢時，應考慮膈下感染。術后要妥善固定引流管，保證充分引流。全身和局部選用有效抗生素，加強全身支持治療。本組病例發生1例膈下感染，經過上述處理，痊愈出院。(2)肺部感染是由于全麻氣管插管，損傷氣管粘膜及術中、術后受涼等。使呼吸道分泌物增多，指導病人將痰咳出，保持呼吸道通暢，定時協助患者翻身拍背，霧化吸入2次/d，持續3～4d。(3)密切觀察切口滲血、滲液情況，防止切口感染，保持傷口敷料干燥固定，如有滲濕及時按無菌操作進行更換敷料。如切口紅、腫、熱、痛、觸之有波動感，應及早行引流術。本組病例發生1例切口感染，經積極換藥，二期縫合治愈出院。

3 討論

肝內膽管結石可導致肝內膽管的炎癥、膽石梗阻及肝實質的萎縮，嚴重者可發生急性梗阻性化膿性膽管炎。因此一旦發現肝內膽管結石，并有明顯感染癥狀者，應積極采取手術治療。肝葉切除術是一項較復雜、創傷大的手術，術后并發癥的發生率及死亡率均高[2]，除手術操作外，術前詳細評估患者的全身情況及凝血功能，術后密切觀察病情及生命體征變化，加強各管道護理。特別對于黃疸、體質差的患者更為重要，這樣才能避免和減少并發癥的發生，取得良好的效果。肝葉切除術由于治愈率高、復發率低，目前是治療肝內膽管結石的主要手段。

[1]黃志強.外科手術學 [M].第 2版.北京:人民衛生出版社，1996.1053.

[2]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社，2000.1281－1286.

[3]張玉蘭.75例肝內膽管結石病人行肝葉切除術的護理[J].全科護理，2010，8(2A):326－327.

[4]胡佳梅.肝內膽管結石、肝葉切除術的護理[J].醫學理論與實踐，2008，2l(l):93－94.

[5]崔暢.肝內膽管結石、肝葉切除術圍術期護理[J].華北國防醫藥，2009，21(5):94－95.

[6]汪美英，任慶紅.腹腔雙套管接負壓吸引在肝葉切除術后的應用及護理[J].中華臨床醫學研究雜志，2006，12(6):94－95.