試論茯苓四逆湯證

姚耿圳 鄒 旭*

試論茯苓四逆湯證

姚耿圳1鄒 旭2*

茯苓四逆湯證；經(jīng)方；經(jīng)典溫課；傷寒論；方劑學(xué)

茯苓四逆湯乃仲景為傷寒“發(fā)汗，若下后，病仍不解，煩躁者”而設(shè)之方。對于該方病機為陰陽兩虛一說，目前基本認識一致；方中附子生用回陽救逆，干姜溫中散寒，炙甘草既益氣補中，又可緩解附子的毒性，人參益氣生津，諸藥合而回陽益陰，這是歷代醫(yī)家的共同認識。

對其中重用茯苓之意，歷來解釋不一。成無己曰“茯苓人參益陰”；柯韻柏言“茯苓以滋陰”；程郊情云；“茯苓清熱除煩”；尤在涇曰：“茯苓人參甘草之甘所以養(yǎng)正”；南京中醫(yī)學(xué)院《傷寒論語釋》認為茯苓“安神煩除”；四版高等教材《傷寒論選讀》認為“茯苓用量較大，在于養(yǎng)心寧神”。而《醫(yī)宗金鑒》則認為“四逆湯壯陽勝陰，更加茯苓抑陰邪”，又說茯苓“伐水邪”。歸根到底，茯苓之爭議在于病機的爭議，具體而言在于茯苓四逆湯證到底有沒水邪，若有水邪，水邪嚴(yán)重程度如何以及水邪最可能居于何處等問題。要解決上述問題，便必須先對《傷寒論》乃至《金匱要略》中有關(guān)茯苓的方劑進行梳理，再佐以四逆湯證及四逆人參湯證的條文進行參比。現(xiàn)試論述如下。

1 茯苓四逆湯中茯苓功效之探討

《傷寒論》中有關(guān)茯苓的條文共20條，計11方（桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝白術(shù)湯、真武湯、茯苓四逆湯、五苓散、茯苓甘草湯、豬苓湯、附子湯、麻黃升麻湯、柴胡加龍骨牡蠣湯），其在加減法中提及茯苓的共有4方（小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、理中丸）。茯苓共出現(xiàn)在15方中。將各方中證候進行比較，可以發(fā)現(xiàn)：證候中有“小便不利”或“悸”、“眩”之癥者，共有10處。其它5處從病機上分析也有水濕為患的見癥。

參看《金匱要略》條文，除去與《傷寒論》重復(fù)的方子外，有茯苓的方子共有23方，大多與水、濕、痰、飲有關(guān)。酸棗仁湯中雖有寧心安神之作用，但是酸棗仁在這方面的作用明顯強于茯苓，已作為主藥運用。

再看《傷寒論》、《金匱要略》中茯苓劑量用到四兩的方子（茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、當(dāng)歸芍藥湯、桂苓五味甘草湯、苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯），我們不難發(fā)現(xiàn)茯苓在每個方中都同“伐水”有關(guān)，多為飲、濕之邪。

一般而言，一個人對藥物的認識不外來源于理論與臨床，而對某味藥物在同等劑量條件下的功效認識應(yīng)是趨于一致。基于對原條文的統(tǒng)計比較，我們不難發(fā)現(xiàn)仲景用茯苓多來“伐水邪”，而更有說服力的是茯苓用至四兩的其他各方中都有滲濕利水消飲之功效而無安神養(yǎng)陰之用法。當(dāng)然我們并不排除此方另有寧心安神用法之可能，因為以邏輯而言，并不能完全將茯苓在其他各處的用法來推測本方中茯苓之功效。但是，這種統(tǒng)計比較推測至少比主觀思辨以及借助引用茯苓在其他醫(yī)家的醫(yī)書中的用法和議論來得更有說服力。

2 四逆湯和四逆人參湯的病機分析

茯苓四逆湯從藥物組成同劑量等方面來看，實際上便是四逆湯加人參一兩茯苓四兩或者是四逆人參湯加茯苓四兩，為了更好認識茯苓四逆湯，將四逆湯同四逆人參湯的主要條文進行梳理是有必要的。

《傷寒論》中有四逆湯的條文比較多（91、92、225、227、323、、324、352、353、371、376、388），而廣州中醫(yī)藥大學(xué)主編的《傷寒學(xué)》中將323條同324條列于四逆湯證之下，以其為代表。在324條中有“若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯”的文字出現(xiàn)，而其他條文則無明顯的水邪，多以利厥痛等癥狀出現(xiàn)。陽旺則水行，水可化精；陽衰則水停，精亦化水。本來陽氣一衰，水飲按理自有蠢蠢而動之可能，而四逆湯證中多有少陰陽衰甚至欲亡之勢，為何水邪反倒不肆虐全身，其機理何在。

再看385條四逆加人參湯證“惡寒脈微而利，利止亡血也”實乃亡陽脫液之證，觀其條文及藥物，同樣沒有水邪之征。那么，為何陽氣下脫已甚卻無水邪之生？

而同樣是陽虛較甚的真武湯證卻有水氣，以真武湯中附子炮制而改干姜為生姜而言，雖可以肯定其證水邪肆犯嚴(yán)重，但是，另一個側(cè)面是否可以看作其少陰陽氣虛衰仍沒四逆輩之重。若真如此，為何有亡陽之勢的四逆湯輩反無水邪之生，或者雖有但是表現(xiàn)并不明顯。以此推測茯苓四逆湯中是否也如其他四逆輩樣水邪并不明顯？

老子告訴我們“人法地，地法天，天法道，道法自然”。當(dāng)我們將視角轉(zhuǎn)到自然界之時，我們或許便能有所啟發(fā)。首先讓我們把人體正常的水比作江河中正常的水，那么當(dāng)陽光普照之時，江河之水自然會變化為水蒸汽上歸蒼穹，正所謂“地氣上為云”，然而，如果陽光照到地面比較弱時，我們往往便可以看到有水霧之形成；或者是看不見，但是能夠感受到周圍濕氣很重，頭身困重之感也由此而生。這種情況或許可以類比于水邪泛濫。但是如果大地真正沒有太陽的溫煦之時，世界將會如何變化？此時之江河水自然難以再向上蒸騰，不久還會漸漸凝結(jié)為冰。若人體之真陽虛衰極過之時，水在陰寒凝滯之性的挾持之下，自然無力四處為災(zāi)矣。但是一旦欲亡之陽得以回固，人體之盛寒得陽光之溫煦后自解，水邪則有變動不定，四處肆虐之機轉(zhuǎn)。因此，陽之欲亡之時，水邪為患不明顯自然有所注腳。而四逆湯證中寒飲停留于膈上之原因，便在于水邪借雖已虛衰但赫赫之威仍存的陽中之太陽所助之故也。心陽余威仍在，怎奈腎陽衰微，心陽無先天真陽之助則力不從心，不能完全化水上行而以為精；太陽未滅，水仍能借其陽力以蒸騰向上，然終歸因君火力有不殆而停于胸膈之上。其他之處陽氣溫煦之力太弱則水邪受寒性之約而靜潛不動。一旦真陽得復(fù)則有肆虐之機。

而四逆人參湯中既有陽虛欲脫之勢，更有陰液亡耗之理。若江河水枯，試問何來水邪？若人身之水以將竭，“利止亡血也”，則水邪何由作祟？是以水邪之泛濫現(xiàn)象亦不明顯也。

3 前后條文之對照

從茯苓四逆湯證在《傷寒論》之編排來看，仲景不將其排在少陰篇的苓桂草棗湯證（65）、苓桂術(shù)草湯證（67）和五苓散證（71～72）、茯苓甘草湯證之間，而為第69條，說明這幾條證治在病機上不僅都有不同程度和形式的損傷，而且都有不同程度的水邪為患。故在治療上，盡管在溫陽、通陽、回陽的用藥上有所不同，但都用了滲利水濕，“伐水邪”的茯苓，所以編排在一起。

4 人參在茯苓四逆湯方中用量的一點思考

觀仲景用人參規(guī)律，第26、173條白虎加人參湯證“大煩渴不解”，“大渴、舌上干燥而煩。欲飲水?dāng)?shù)升者”是白虎湯證所不具。此因陰液大傷故加人參于白虎湯中。384條四逆加人參湯主“利止亡血”(血屬陰液、汗血同源)462條發(fā)汗后營陰受損，筋脈失養(yǎng)“身疼痛、脈沉遲”。用桂枝加芍藥、生姜各一兩人參三兩之新加湯；317條通脈四逆湯下“利止脈不出者，去桔梗加人參二兩”是陰血大虛，脈道不充，故加人參。此皆佐證人參益氣生津之功。

然而在385條四逆加人參湯證“惡寒脈微而利，利止亡血也”，如此耗傷津液的情況下，人參卻是只用了一兩，其機理何在？本來益氣以固脫，有形之血不能速生，只能借人參急補元氣，無形之氣所當(dāng)宜顧才是啊。仲景之不大劑量用人參者，考慮到什么？莫非當(dāng)時仲景對人參的認識同今人有異？還是另有玄機？

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂人參“味甘微寒”，《唐本草》、《干金冀方》卻謂“味甘微寒微溫”，同一藥之藥性兼有寒溫?讀《本草備要》可知人參“生，甘苦微涼；熟，甘溫”。可見經(jīng)過特定的炮制后人參由性微寒變成微溫，而這種所謂的“熟”人參始于宋朝。漢時未知這種炮制。《重修政和經(jīng)史證類備要本草》有“柴桑火燒令煙絕，用盞子合研為末”，《小兒衛(wèi)生總微論方》始有“微炒”。

據(jù)上證據(jù)，程志文氏認為“漢時人參皆用生品。性微寒。大凡養(yǎng)陰之品性多寒涼，補氣之品性多偏溫，故人參生用重在養(yǎng)陰。‘熟’用重在補氣。”

如果真如程氏所說，那么人參用一兩自可佐證茯苓四逆湯證有水邪潛伏之病機。因人參重在養(yǎng)陰，若有水邪內(nèi)伏，自然不宜多用。

5 為何不用真武湯之屬的方劑

仲景處方一向有規(guī)矩方圓，觀《傷寒論》中治水邪之方，多而有序，無一方之虛設(shè)。水停上焦以小青龍；中焦之水以苓桂術(shù)甘湯；下焦則有真武湯；水蓄膀胱之五苓散；脅下水氣之生姜瀉心湯；苓桂草棗湯以治“其人臍下悸，欲作奔豚者”等等。對茯苓四逆湯證有水邪為患有懷疑者所提出的一個質(zhì)疑便是：如果有水氣則應(yīng)用真武湯之類來溫陽利水。實際上，真武湯也有附子和茯苓，但其附子炮用，姜為生用，方中還有白術(shù)，總以溫陽化氣行水，主水飲內(nèi)阻、陽虛，病屬漸成者；而茯苓四逆湯附子生用，更配干姜，取其回陽救逆，且用人參，故陰陽兩救兼有除水濕之勢，力宏效捷。此其別之一也。其二，如前所述，茯苓四逆湯等冠以四逆之輩，其水邪之病所最可能在于胸膈之上。且有或然之情況，此仍要“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。另外，從方后煮藥同服法對比二方，我們可以看到茯苓四逆湯是 “以水五升，煮取三升，去渣，溫服七合，日二服”；真武湯卻是“以水八升，煮取三升，去渣，溫服七合，日三服”。可見從煮藥時間上再次說明茯苓四逆湯證急于真武湯證，兩者雖都為少陰之病證，皆有涉及根本，亡陽迅速之機，但四逆湯輩亡陽更快，變化更快可知；從服藥次數(shù)來說，真武湯本是陽虛水泛之證，而茯苓四逆乃陰陽俱虧之證，以病情而言，必應(yīng)是茯苓四逆湯服藥更多更速才是，從汗下傷陰更重而言，則陰陽雙補更應(yīng)多服藥才是，然仲景卻反其道而行，若無潛伏水飲隨真陽回復(fù)，寒性受制，水邪掙脫陰寒之約而變動不定，肆虐為患之機，何須如此？

此外，我們還應(yīng)該看到仲景立法的另一個特點，即有對偶。發(fā)汗分中風(fēng)傷寒，還分出小發(fā)汗之麻黃桂枝各半湯等。所以即使病機同真武湯證真屬一致，仍可由于病位有異，輕重之不同而另立一法。

綜上所述，本證或有已成之水邪，或有潛伏之水邪，要視其人真陽耗傷之程度，若不甚嚴(yán)重者則應(yīng)有已成之水邪，蓋陽氣仍有力制約陰寒而行氣化溫煦之功，然終歸力所不逮而使水邪為患；若真陽虛損極為嚴(yán)重者，則陰寒內(nèi)盛而凝滯，水邪雖欲肆虐怎奈無殘陽之助總難掙扎出寒性之束縛，故而只有潛伏欲動之勢存在。而心陽雖無腎陽之溫煦，仍具有殘余君主之威，固仍能助水掙脫陰寒之束縛而致胸膈上有寒飲形成之可能。古人曾云諸滲淡之品皆有先升后降之勢，而非一直只降不升。故即使寒飲在胸膈之上，茯苓重用仍可有“伐水邪”之功，以其先上后下之功存也。故茯苓四逆湯方實乃一方二法之妙法。仲景不明確以有水邪為患的病癥示人，實乃此證亦可暫無以水邪為患為主要證機之可能。茯苓在方中既可有滲淡利水之功，有可兼健中焦太陰之堤壩作用，更能先針對“煩躁”一證而行寧心安神之用。若以他品易之，則恐難再找其“安未受邪之處”且定已亂之勢的妙用。圣哉，仲師，實堪稱萬世醫(yī)家之宗。

[1] 程志文.茯苓四逆湯方解之我見[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1995,(1):4-5.

[2] 徐立.再論茯苓四逆湯中茯苓之功效[J].河北中醫(yī),1996,(3):20.

[3] 熊曼琪.傷寒學(xué)[M].中國中醫(yī)藥出版社,2003.

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.02.006

1672-2779（2011）-02-0013-02

2010-11-30）

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)（510405）2廣東省中醫(yī)院（510120）

*指導(dǎo)老師