門九章教授用金匱腎氣湯治療消渴的經驗

徐春麗 門九章*

門九章教授用金匱腎氣湯治療消渴的經驗

徐春麗 門九章*

消渴的陽虛證是臨床常見而又難治的病證，門九章教授認為，其病機為腎陽不足，溫化無權，治宜補腎助陽，善用腎氣湯加味，常取得滿意療效。

腎陽虛證；腎氣湯；消渴；中醫藥療法； 名醫經驗；門九章

腎氣湯最早見于張仲景的《金匱要略》，至今仍在中醫臨床被廣泛使用的名方之一，古代醫學稱腎氣湯為“千古補腎之祖方”，其治療范圍不斷擴展，該方臨床應該廣泛，吾師門九章教授善用此方治療各種疑難雜癥，均取得顯著療效。筆者在跟隨導師學習過程中，對消渴的辨證治療頗有感觸，現介紹如下。

1 方劑組成

《金匱要略》所載，由干地黃八兩，山藥、山茱萸各四兩，澤瀉、牡丹皮、茯苓各三兩，桂枝、附子（炮）各一兩組成。方中以附子、桂枝壯腎陽，補命火，助氣化，散寒飲，地黃、山茱萸、山藥滋陰補腎，于陰中求陽，茯苓、澤瀉淡滲利水，牡丹皮清肝，以補中寓瀉，合方具有補腎陽，助氣化，滋肝腎，利水濕之功用。原書謂主治“腰痛，少腹拘急，小便不利及短氣，有微飲，消渴，小便多，婦人轉胞不得溺，腳氣上入，少腹不仁”。

2 辨證論治

消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現的一種疾病。根據消渴的臨床特征，主要是指西醫學的糖尿病。糖尿病的發病原因和機理至今尚未完全闡明，多數認為是一種與遺傳、肥胖、內分泌失調以及代謝紊亂相關的臨床綜合征。近代研究認為，腎虛與垂體-腎上腺軸功能活動失調密切相關，有人發現大多數糖尿病患者的血清促腎上腺皮質激素濃度升高；腎虛患者丘腦-垂體-性腺軸功能亦有明顯變化，腎虛越重，血清性激素變化越顯著，T2DM伴有性功能障礙者，血清性激素水平即明顯減少；同時還發現腎虛、卵巢功能低下與糖尿病的發生有密切關系；老年糖尿病患者存在腎小球及腎小管功能的受損；此外，大量實驗還正面腎虛與胰島素抵抗有關，均證實了糖尿病發病的本質在于腎精不足[1-4]。

吾師認為，消渴病開始可以出現陰虛燥熱，但消渴病的病程漫長，久病必傷陽氣，故陰虛諸證可以演變為陽虛之證，陰損及陽，加之“五臟之傷，窮必及腎”，以腎陽虛證最為多見；并且一個人的稟賦不足時更多的是陽氣的不足，即面對一個消渴病患者可能一開始就是陽氣不足，由陽損陰，而表現出陰虛來，反過來陰損又可以及陽。由于陽虛氣弱，腎陽衰微，無以蒸騰氣化，氣不化津，水液不能上承，故患者亦可表現為口渴多飲，飲不解渴，小便量少或小便清長。但患者不伴有燥熱內盛的表現，可伴有舌質偏淡，邊有齒痕，苔滑，體倦乏力，不耐疲勞，浮腫少尿，少氣懶言，面色晄白、四末不溫等癥。此時患者的口渴多飲，飲不解渴，并不是由于燥熱消灼陰津而造成，而是由于陽氣虛衰，氣不化津而致。此類患者多為素體陽虛、氣虛之人，或為消渴發病多年，陰損及陽之故。故臨床上，消渴病久不治，或久治不愈，或治療過當，往往產生諸多變證，此時其病機已不局限于“陰虛燥熱”氣血陰陽之虛實盛衰，錯綜復雜，變化多端。臨證時唯宜知常達變，詳審病機，審慎施治。根據中醫辨證論治的原則，在以腰痛腳軟，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，陽痿早泄，舌淡而胖，脈虛弱，尺部沉細等為主要癥狀的腎陽虛證中，門老師提出當以補腎助陽，化氣利水為治則。

3 病例介紹

王某，女，70歲。于2010年5月10日初診。主因口干2年余加重3月，伴眩暈，走路不穩，下肢關節疼痛、不腫，有時乏力，稍惡寒，手足冷，納一般，不能進食涼物，大便偏干，舌質暗紅，舌苔白，脈細弦。有高血糖病史5年，2010年5月8日示空腹血糖7.2mmol/L，早餐后 12 mmol/L，平時服拜糖平控制，效欠佳，故欲用中藥調理，曾用過其他醫生養陰之中藥無效。方選腎氣湯加味。藥用：制附子6g，熟地黃18g，山萸肉10g，山藥15g，澤瀉9g，牡丹皮9g，茯苓15g，生牡蠣15g。10劑，2日1劑，水煎晚飯前服。二診自訴口干大有緩解，精神、下肢浮腫均好轉，眩暈有減，納食一般，血糖已控制平穩，后用小柴胡湯加減晚上服，調理肝脾，同時囑晨服金匱腎氣丸，繼續鞏固，后隨訪血糖控制平穩，余無不適。

本例患者因用降糖藥控制血糖使糖尿病原有的癥狀表現的不典型，但捕捉到患者有惡寒，手足涼，且考慮到久病必陽虛、久病及腎，可以辨為腎陽虛，影響水液正常輸布，不能蒸騰水液上乘于口而出現口干，不能下達于腸則便干，故以腎氣湯溫補腎陽，加生牡蠣斂汗固脫。腎氣足則人體的功能強盛，口渴、便干諸癥自然緩解，故方中未加用一味止渴和通便之藥。

4 體會

中醫認為本病的發生與腎虛有密切關系，或曰腎虛是消渴發病的關鍵因素。早在《靈樞?五變》篇即有“腎虛則善病消癉”的記載。《小品方》中認為“消渴者，原其發動，此則腎虛所致。”也就是說，腎虛是致生消、渴，及小便至甜的關鍵之所在。并引張仲景言：“足太陽者，是膀胱之經也，膀胱是腎之腑也，而小便數，此為氣盛，氣盛則消谷，大便硬；衰則為消渴也。”臨床治療消渴從補腎入手者并不乏其人。明代趙獻可于《醫貫》中云：“治消渴之法無分上中下，先治腎為急”，強調了補腎是消渴病的重要治則。

吾師常言，腎氣丸的癥候要點是陰損及陽，腎陽衰微，固攝無權，蒸騰氣化無力。久病必陽虛，在捕捉到病人腰困，惡寒、口渴喜熱飲或不欲飲，四肢厥冷，脈沉細等即是腎氣湯的特殊指證，但見其中一二證便可，臨床遇到此類患者可大膽應用。

門九章教授認為，在消渴的臨床治療中應注意以下幾點：其一，治療消渴重視下消，但不可忽略上消、中消，否則可能會把病邪長期留在體內，影響療效或延長療程，因此要適時地治療上、中消，而病程較長者，上消、中消都是下面的火浮游而上的，不能隨便瀉，應該把游蕩的火引回來，用八味丸引火歸元；其二，現在的大部分病人，當診斷為糖尿病時，首先會用西醫，用上西醫基本上抹了消渴的癥狀，當用了很長時間西醫后才找中醫調理，這時基本上沒有多少癥狀可供辨證使用，因為癥狀都讓西藥給控制了，這時無形中會對辨證治療造成影響，從治病求本的角度出發，從腎治療為一較佳的途徑；其三，當病人表現出的水液代謝障礙較明顯時，如口干，尿多等，先用五苓散通陽化氣利水，消除體內的水液代謝障礙，繼用腎氣湯溫補腎陽，有治療的先后緩急不同；其四，門老師特別告誡病人注重平日的調護：應控制飲食，少吃多餐；忌生冷之物，以防影響機體的各種正常代謝；同時宜進行長期、適量、有規律的運動。《小品方》治療虛冷消渴用方遵張仲景，宜服此八味腎氣丸以溫腎陽，并不食冷物及飲冷水，今亦不復渴，比頻得效。除藥物之外，灸消渴法也以溫腎為要，灸關元一處，又挾兩旁各二寸二處。近年來有學者提出中醫從腎論治糖尿病是有其內分泌學基礎的，認為補腎治療通過恢復正常生殖機能中的重要物質——雄激素水平使糖尿病的胰島素抵抗得到改善，為其更廣泛應用于臨床提供了科學的理論依據。

[1] 徐進華,諶劍飛,馬雅玲,等.2型糖尿病患者中醫辨證分型與垂體—腎上腺腺軸激素的關系研究[J].放射免疫學雜志,2000,13(3):141-142.

[2] 吳漢妮,張淑玲,沈迪.NIDDM患者血清性激素變化與胰島素抵抗的關系[J].同濟醫科大學學報,1999,28(4):335-337.

[3] 魏軍平,林蘭.老年糖尿病腎虛證防治研究[J].中醫藥學刊,2001,19(5):477.

[4] 李明煜.老年糖尿病中醫辨治探析[J].四川中醫,2003,21(4):10-11.

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.02.011

1672-2779（2011）-02-0021-02

2010-11-30）

山西省中醫藥研究院（030024）

*指導老師