術中皮層腦電圖監測下癲癇手術21例治療分析

林荔青 吳建東 王晨秋

江蘇省蘇州市立醫院北區神經外科，江蘇蘇州 215008

據世界衛生組織的相關報道，在全球大約有5 000萬人患有癲癇，在我國癲癇患者總數已經高達900多萬，而且其發病率正呈現出逐年增長的趨勢，癲癇病具有比較特殊的發病癥狀，也正是這一發病癥狀才使得它的治療并非那么順利，對患者的身心造成了嚴重的危害，在國際上越來越引起人們的關注。

癲癇根據影像解剖可以分為原發性癲癇和繼發性癲癇，對于原發性癲癇來講在影像學生沒有發現大腦出現結構性的變化，但是患者具有顯著的癥狀，并且腦電圖顯示異常；對于繼發性癲癇來講多屬于結構性變化，其首選手術治療。通常情況下，如果進行正規服藥2年以上，但是效果卻不明顯，而且每1個月都會發作≥1次，對工作和生活造成了嚴重的影響，那么，就可以把它歸為難治性癲癇。就目前而言，難治性癲癇也可以治愈了，手術治療就是一個很好的選擇，而且也是一種比較安全的方法。據相關統計，癲癇手術的治愈率達到了75% ～ 95%，有效率高達80% ～ 95%。現對21例確診明確的癲癇患者，在術中應用ECoG和深部EEG應用聯合的手術方法來進行，并取得了良好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本組的21例患者中，女15例，男6例，年齡4～53歲，平均（23.42±2.38）歲，病程3～27年，平均（6.51±1.09）年。在這21例患者中，其病因是神經細胞變性及膠質增生的患者有10例，病因是微血管畸形的患者有2例，病因是腦軟化灶的患者有1例，病因是海馬硬化的患者有4例，病因是纖維結締組織增生和瘢痕形成的患者有3例，病因是組織鈣化的患者有1例。發作類型：單純部分性發作患者7例，復雜部分性發作伴全身強直痙攣性發作的患者14例，其中發作先兆比較明顯的有11例，主要的表現就是莫名的恐懼，出現視幻覺及突發性消化道惡心及嘔吐等癥狀。另外，伴有少語、淡漠呆滯并且智力障礙的患者有7例，發作的時候容易激怒并且打人或者毀壞物體及亂跑的患者有3例。

由于本組患者的病程都在3年以上，所以經過系統藥物的治療器治療效果會很差或者是后期無效，每個月都會有2次以上的癲癇發作現象。對于兒童患者來說，其IQ在70分以上，并沒有比較嚴重的精神癥狀、癡呆或者發育遲緩等現象。

1.2 影像學檢查

對本組中的每一位患者都實行頭顱CT或者是MRI掃描，其結果是有8例患者為正常，有1例患者出現局限性腦軟化灶現象，有4例患者出現局限性低密度或者異常的信號，增強沒有見強化。另外，有2例患者為顳葉深部鈣化，有2例患者為海馬異常信號，有3例患者為腦血管造影，有1例發現較小微血管病變。

1.3 腦電圖檢查

在本組患者進行手術之前實行多次普通EEG檢查及長程Video-EEG檢查，其中，存在和影像學病灶部位相一致的局限性重度異常腦電活動的患者有15例，其具體的表現是陣發或者是散在棘波、尖波、尖慢綜合波及異常Q波δ波等的波形；另外6例患者可以參照中～重度彌散性異常腦電圖。

1.4 手術的實施方法

對這一組的患者全部都在氣管插管加靜脈復合麻醉下進行手術治療，并結合手術之前各項檢查結果來把癲癇灶的具體部位進行明確，并作相應大的骨瓣開顱，暴露出癲癇灶及其周圍的皮質，這一組患者手術中都使用的是便攜式數字化術中腦電圖監測系統，把標記有序號的皮層電極放在預定的區域里，也就是癲癇灶，以及它周圍的皮層表面，對異常腦電活動進行反復的探尋并實行準確的定位，一邊描記一邊切除，如果病灶進入到功能區，就應該把皮層的切除予以終止，對于顳葉內側癲癇患者來說，要按照具體的情況來進行深部電極描記。按照不同的區域部位來選擇不同的手術方式或者選擇聯合手術的方式，比如癲癇灶的切除術、前顳葉切除術、選擇性杏仁核和海馬切除術及功能區采用軟膜下橫纖維切斷術等，等到手術完成之后，再次對他們進行皮層和深部腦電描記，一直到腦電圖描記到滿意為止。

2 結果

經過治療之后，本組的21例癲癇患者中，術中皮層腦電圖確定癲癇灶和術前檢查確定的癲癇灶相一致的患者有19例，占總患者數90.5%；另外的2例患者可以看見比較廣泛的異常癲癇波，占9.5%。

總體來說，本組患者的手術是比較順利的，沒有出現手術死亡的現象，術后隨訪10個月～3年，都進行了詳細的隨訪記錄及復診記錄，有11例患者在手術后沒有癲癇發作，占52.4%；有4例患者在手術后僅僅只有先兆發作，占19.0%；有5例患者在手術后發作次數明顯減少或者發作形式改變，占23.8%；有1例患者在手術后沒有效果，占4.8%。另外，在所有的患者中，出現輕度面癱的患者有1例，出現單上肢輕度感覺及運動障礙的患者也有1例，術后3個月進行了復查之后都恢復了正常，也沒有出現遠期的并發癥。所有患者在手術后按照醫生的叮囑繼續服用抗癲癇的藥物，并按時復查腦電圖，結合臨床癥狀減少藥量或者停止用藥。

3 討論

3.1 ECoG和深部EEG的適用證

對于癲癇外科治療來說，不是每一個患癲癇的患者都是適合的，它主要是針對難治性癲癇、癥狀性部分癲癇的，并且要保證手術不損傷重要功能區。所謂難治性癲癇，它指的是癲癇的診斷分型正確，并經過正規的抗癲癇藥物治療不少于2年，但是卻得不到控制的癲癇。

首先，ECoG主要適用證：皮層腦電圖顯示發作期及發作間期腦電異常，且位于一側半球廣大區域，必須要對皮層癲癇灶的部位進行精確確定的；皮層腦電圖已經記錄到了發作期及發作間期異常，必須要進一步對皮層癲癇灶的范圍進行確定的；發作期及發作間期是新皮層的多灶性放電，必須要對原發灶進行確定的；在已經證實過的癲癇病灶的周圍，要繪制出皮層的功能分布圖來對切除的安全范圍進行確定的。

其次，深部EEG主要適用證：皮層腦電圖雙額的及顳葉都具有獨立的發作間期棘波，但是沒能夠得到較為明確的一側起源的發放，必須要取得癲癇灶的側向性的；皮層腦電圖有一側顳葉及其他部位程度相同的癲癇性發放，必須要對原發灶到底是位于顳葉還是位于顳葉之外進行確定的；皮層腦電圖發現局限在一側顳葉的發放，但是神經影像學及神經系統的檢查卻不能夠對這一側顳葉具有功能障礙或者功能降低給予證明，只是表明了癲癇放電可能是源自于側顳，也可能源自于顳葉之外，必須要對病灶的確切部位進行確定的；必須要對顳葉病灶超出前顳切除術范圍與否進行確定的。

3.2 使用ECoG和深部EEG監測聯合的必要性

對癲癇灶進行定位的時候，依靠單一的方法來確定是不科學的，也是不合理的，只有把影像學檢查和電生理學的檢查進行聯合，才能使得癲癇灶的定位具有更高的可靠性。同樣的道理，如果僅僅只是把影像學檢查出的病灶進行切除，也是不可能完全控制住癲癇的發作的，對于正常的或者是非特異性神經影像或者非局限性腦電圖來講，單獨使用的話，對癲癇灶的定位診斷的意義是不大的。要想把手術的效果進行提高，使并發癥得到減少，在手術中就不但應該用ECoG進行監測，還要用深部EEG進行監測，只有兩者聯合進行，才能夠對癲癇灶進行確定，從而確定應該切除的范圍，來為手術切除的徹底性提供保證。

3.3 使用ECoG和深部EEG監測的作用

在癲癇手術中ECoG和深部EEG監測使得頭皮及顱骨等的不良傳導介質的影響及肌電軀體活動等因素的干擾得到了有效的避免，不僅如此，它還能夠直接對大腦皮質及深部腦組織的腦電活動進行記錄。在開顱之后，能夠確定發作期間癲癇樣放電的存在與否及數量和范圍。通過深部的電極描記，給手術切除范圍的界定以及采用什么手術方式提供依據。另外，在非功能區能夠把異常放電的腦組織予以廣泛的切除，所以，按照ECoG及深部EEG的實時記錄結果來對手術的方案進行調整。

3.4 對腦電圖結果的解釋

最好要把深部、皮層及頭皮的電極同時進行記錄，在發作期，腦電圖可能出現的情況有以下幾種：發作期局灶性放電比錄像監測到的臨床發作先出現或者是同時出現，并且監測到的發作是所監測患者的典型的表現，提示這一部位是發作的起源區；發放期的放電最先出現的部位是顳葉的1 ～ 2個相鄰的電極上，等一段時間后又傳導到其他的區域，那么，就可以把這一記錄點作為是發作起源區；皮層電極所記錄到的放電和深部電極同時出現，或者是先于深部電極出現，提示深部電極所在的部位不是發作的起源點，放電是由其他的部位傳導而來的等。

3.5 術中皮層腦電圖監測的局限性

對于術中皮層腦電圖監測的局限性來講，在手術中記錄的時間最長只能夠是幾個小時，而且大多數都只是能夠記錄到發作間期的腦電活動；術中腦組織手術創傷能夠使得背景腦電活動發生改變并且導致癇性放電；在發作間期所描記出來的棘波的速度、分布范圍、數量及部位等也可能會隨著顱內壓力的改變，隨著麻醉藥物及用量的改變而產生變化；另外，麻醉機、高頻電刀及吸引器等儀器也會在一定程度上對腦電活動產生干擾。

3.6 癲癇外科醫生需注意的問題

有很大一部分的兒童部分性癲癇是良性的，比如兒童良性癲癇伴中央顳區棘波、常染色體顯性異常夜間額葉癲癇及兒童良性枕葉癲癇等，這些兒童良性部分性癲癇所具有的共同特征：部分相關性癥狀，以部分性發作為主，大多數發作時間都是在睡眠期；發育正常，沒有顯著的智力缺陷；沒有腦損傷的病史，神經系統的檢查也是正常的，神經影像學沒有出現結構異常現象；腦電圖的背景活動正常，部位相關的局灶性放電大多數都是出現于睡眠中等。雖然，兒童良性部分性癲癇有比較明確的部位相關發作表現及局灶性腦電圖放電，但是卻沒有手術相關的適用證，所以，應該要避免對其進行外科手術治療。

總之，癲癇的治療是一項系統的工程，必須要有神經內科、神經外科、神經心理學、精神科、電生理學及影像學專家之間進行共同的協作，才能夠來對癲癇患者實行一項最好的治療，如果在沒有得到明確的定性及定位之前，就對患者進行手術，并且把癲癇手術的適用證進行隨意的擴大等等的行為，都是對患者及其不負責任的行為。

對于難治性癲癇來講，外科手術是一種比較有效的方法，術中皮層腦電監護系統能夠指導醫生對癲癇灶進行準確的定位，不僅能夠有針對性的把癲癇灶切除，而且能夠使得重要的神經功能區得到了最大限度的保護，從而使得手術的治療效果得到了顯著提高，使得術后的并發癥減少。

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