剖宮產術后切口瘢痕妊娠的診斷與治療

何煥群 陳清梅 趙正云 梁 進

廣東省佛山市南海黃岐醫院婦產科，廣東佛山528248

剖宮產子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種種植于前次剖宮產子宮切口瘢痕部位肌層的異位妊娠，繼續妊娠或人流刮宮可能發生致命大出血、子宮破裂，屬于剖宮產的遠期并發癥，是一種罕見而危險的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產率的上升，醫生對該病認識的重視，超聲診斷及血HCG的診斷水平的提高，發生率呈現上升趨勢。現對南海黃岐醫院3年來收治的9例剖宮產術后瘢痕的診斷與治療報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

9例患者均為育齡期女性，平均(32.0±6.7)歲，平素月經周期及經期均正常。9例患者均有1次或1次以上剖宮產手術史，發病距離剖宮產時間長短不一，最短為0.5年，最長達12年。66%的患者既往有流產史，9例中有1例放置宮內節育器避孕，1例患者采用避孕套避孕，其余患者均無避孕措施。在9例患者中，8例有明顯停經史，平均停經時間（48.2±12.2）d，1例患者無明顯停經史。9例患者均有不規則陰道流血史。入院查體：9例患者生命體征均正常，腹部檢查無異常。婦科檢查：陰道有血污，量或多或少，色暗紅。部分宮頸著色，宮頸管口未見明顯擴張，宮頸無顯著膨大呈桶狀，無舉痛。子宮體稍增大，多數可觸及子宮前峽部膨大，多數有輕微壓痛，雙側均未捫及異常。9例患者均住院治療，血β-hCG介于1 899～35 276 mIU/mL之間，血β-hCG≥5 000 mIU/mL者占66%，其中66%≥10 000 mIU/mL，最高者達35 276 mIU/mL，其余33%＜5 000 mIU/mL。入院前患者均已行B超檢查提示患者子宮峽部剖宮產切口處見混合團塊，內見孕囊，其中2例見胎心搏動，妊娠部位周圍均見血供豐富。

1.2 診斷標準與鑒別診斷

1997年Codin首次提出CSP的診斷標準：①宮腔內未見妊娠囊；②宮頸管內空虛，未見妊娠囊；③妊娠囊生長在子宮峽部前壁；④膀胱和妊娠囊之間肌壁缺失。剖宮產術后切口瘢痕妊娠應與妊娠期的相關疾病鑒別，其中最主要與宮頸妊娠鑒別，受精卵著床和發育在宮頸管內稱為宮頸妊娠[1]，可突然出現陰道大量流血，較CSP多，婦科檢查：宮頸顯著膨大呈桶狀，變軟變藍，宮頸外口擴張邊緣很薄，內口緊閉，宮體大小及硬度正常，B超檢查：宮頸妊娠的孕囊位于宮頸管內，孕囊附著處與膀胱之間有清楚的完整子宮肌壁，隨著陰道超聲檢查的廣泛應用，術前可得到早期診斷。宮頸妊娠和CSP的鑒別主要通過是否有剖宮產史、臨床癥狀、血β-hCG的水平及陰道超聲結果。

1.3 治療方法

9例患者診斷明確并排除禁忌證后，即予以甲氨喋呤（MTX，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H32026443）聯合米非司酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，H10950347）治療。MTX：50 mg/m2單次肌肉注射，同時口服米非司酮片150 mg。觀察血HCG、B超及血常規、肝腎功能，根據血HCG下降及藥物不良反應來決定是否再次給藥，在應用MTX聯合米非司酮當日及第4、第7天測定血β-hCG，如果治療后分別較前次下降＞15%為有效，如下降＜15%，則可以重復劑量治療(通常2次MTX治療間隔1周)。如果β-hCG下降仍然不理想，用彩色多普勒超聲檢查并繼續監測血β-hCG水平，此時超聲一般提示孕囊縮小，著床部位血供明顯減少，可選擇加用其他治療方法。9例經藥物保守治后7例行清宮術，1例行剖腹探查手術治療，另外1例為經陰道切開取胚術。

2 結果

7例在藥物保守治療后有4例在床邊B超下行清宮術，術后局部或全身應用縮宮素，1例患者在藥物保守治療過程中出現陰道流血增多行剖腹探查手術，術程順利，另1例患者因藥物治療1療程血HCG下降不滿意，不同意第2療程藥物治療，行經陰道切開取胚術治療，術程順利。9例患者均治療成功，無一例行子宮切除術，并且未見明顯的并發癥及藥物副反應出現，全部治愈出院。

3 討論

近年來，因接受剖宮產手術的婦女增多，剖宮產術后切口瘢痕妊娠發病率有上升趨勢[2]。剖宮產子宮切口通常選擇在子宮下段，產后子宮下段恢復為正常的子宮峽部，此部位的妊娠即為剖宮產切口瘢痕妊娠。CSP一經診斷明確，應立即終止妊娠，目前尚無統一治療方法。在治療過程中如發生不可控制的大出血或子宮破裂，子宮切除術是挽救生命的有效方法之一[3]。目前治療剖宮產術后切口瘢痕妊娠的方法主要有3種：分別為期待治療、手術治療及藥物治療。期待治療過程中隨時有出現自發性出血或妊娠晚期子宮破裂的危險，目前大部分學者已不主張采用。國外多選用手術治療為主，可在腹腔鏡或開腹下行切除孕囊以及修補子宮瘢痕。主張手術的這部分學者認為手術切除陳舊的瘢痕可以減少切口瘢痕妊娠的復發率，但這種觀點尚需前瞻性研究證實[4]。本組9例患者均應用甲氨喋呤聯合米非司酮后再根據臨床選擇合適的治療方法，MTX機制是抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落；米非司酮是孕酮拮抗劑，可競爭性結合孕激素的受體，起到阻斷靶器官水平孕酮作用，主要作用于蛻膜及絨毛， 抑制滋養細胞增殖，它還誘導絨毛及蛻膜組織的細胞凋亡，使其變性壞死，使黃體生成素分泌減少，黃體溶解，胚囊壞死而流產，兩者相結合應用可起到減少局部組織血供，為下一步治療過程中減少組織出血避免切除子宮提供有利的條件[5]。而對于MTX聯合米非司酮治療后應該采取哪種方法進行下一步處理，需因人而異[6]。本研究中7例患者應用清宮術，出血少，治療均較成功。可見MTX聯合米非司酮治療之后選擇常規操作的清宮術，不僅比直接行清宮術的出血量少很多，而且也是非常有效的方法。1例經藥物治療后行剖腹切除胚囊以及修補子宮瘢痕，另1例經藥物治療后行陰道切開取胚術治療，2例手術均順利，術后恢復良好。全部經藥物治療后并未出現明顯的副作用。

CSP發生的首要條件是有剖宮產手術史，所以預防剖宮產術后切口瘢痕妊娠的發生首先應降低剖宮產率，作為醫務人員需嚴格掌握剖宮產手術的指征，避免無指征的剖宮產術，手術操作要規范，提高剖宮產手術的質量，減少切口愈合不良、感染的機會。而對于有剖宮產手術史且有繼續生育要求婦女，應建議其在孕前行超聲檢測剖宮產術后切口處子宮壁的完整性。對有剖宮產史的孕婦在早孕期應常規行超聲檢查，必要時行血HCG檢查，重點排除CSP。一旦確診為CSP應盡早進行治療終止妊娠，減少并發癥的出現。治療方法主要包括手術治療和藥物保守治療，筆者認為結合每個患者的實際情況，選擇藥物保守治療結合手術的綜合治療療效更好。

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