骶1神經(jīng)根風(fēng)濕性肉芽腫誤診為腰椎間盤突出1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊學(xué)軍 羅柏清 羅志良

骶1神經(jīng)根風(fēng)濕性肉芽腫誤診為腰椎間盤突出1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊學(xué)軍 羅柏清 羅志良

骶1神經(jīng)根風(fēng)濕性肉芽腫罕見，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚無明確報(bào)道，我科于2004年6月16日收治患者1例，經(jīng)臨床及病理檢查確診為風(fēng)濕性肉芽腫，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男50歲，因反復(fù)腰痛伴右下肢麻脹痛2年，加重7 d入院，入院前無明顯腰部外傷史。腰腿麻脹痛經(jīng)用藥及對(duì)癥治療，疼痛時(shí)輕時(shí)重，近7 d來癥狀加重，不能直腰行走，不能平臥入睡，常于夜間痛醒。疼痛與勞累、飲食無關(guān)，寒濕天氣加重，有經(jīng)常不明原因中度發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.3℃ ～38.5℃，無畏寒.盜汗、午后熱、咳嗽、咳痰等癥，自認(rèn)為體質(zhì)差。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)腰部CT檢查報(bào)告，腰4/5腰5骶1椎間盤突出，CT片見椎間盤向四周膨出，椎管內(nèi)見低密度影，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。雙側(cè)側(cè)隱窩稍窄，腰椎骨質(zhì)增生，未見破壞征。入院后查:患者直腰困難，脊椎輕度右偏，無后凸畸形，腰4/5腰5骶1間隙壓痛，右側(cè)椎旁壓痛，并向右下肢放射痛，腰部皮溫不高，彎腰及左側(cè)彎活動(dòng)受限，右下肢外側(cè)及肛周感覺減退，右膝腱反射、踝反射消失，伸拇肌力稍弱，左側(cè)膝腱反射、踝反射正常，右側(cè)直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，“4”字試驗(yàn)(-)，左側(cè)(-)，無病理反射。入院實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC 5.9 g/L，LYM 20.5%，MID 4.9%M，RAN 74.6%G，PLT 268G/L，HGB 132G/L，PT、INR、APTT、FIB 均正常，血沉 80 mm/h，RF因子、抗O(-)。入院胸部X片檢查提示兩肺清晰，心膈正常，腰椎X片示腰椎間隙變窄，椎體骨質(zhì)增生明顯，無明顯骨質(zhì)破壞。入院診斷:腰4/5腰5骶1椎間盤突出癥;患者經(jīng)治療體溫控制在37.3℃時(shí)行腰椎管探查，腰4/5腰5骶1椎間盤摘除術(shù);術(shù)中見腰椎骨質(zhì)疏松，探查腰4、5椎間盤無明顯突出，神經(jīng)根無粘連，大小、形態(tài)、色澤大致正常。探查腰5骶1椎間隙側(cè)隱窩狹窄，椎間盤變性，椎體上下骺板部份脫落，骶1神經(jīng)根根部直經(jīng)約1.0 cm，沿神經(jīng)根走行方向逐漸變細(xì)，呈灰白色，失去光澤，彈性差，神經(jīng)根與黃韌帶及周圍組織形成瘢痕，粘連緊密，椎管內(nèi)靜脈叢增生、增粗，部份有血栓形成，摘除腰5骶1椎間盤后，于骶1神經(jīng)根頸下3 mm處縱形剖開灰白組織，直至見到神經(jīng)根脊膜止，小心剝離神經(jīng)根處肉芽組織，因粘連緊密，不能完整剝除，擴(kuò)大側(cè)隱窩，術(shù)中標(biāo)本送病檢，常規(guī)縫合傷口，術(shù)后予以常規(guī)抗炎，地塞米松、消炎痛、抗水腫、脫水，對(duì)癥、休息治療。術(shù)后觀察第1天，腰痛，右下肢痛消失，表現(xiàn)為切口痛，下肢活動(dòng)可，右下肢，肛周圍感覺仍麻木，能平臥，第2～4天疼痛消失，麻木減輕，體溫維持在37.3℃ ～38℃左右，術(shù)后第五天，病檢報(bào)告，送檢物明顯玻變及可見多種炎癥細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮為炎癥性肉芽腫。術(shù)后第十天，切口拆線，復(fù)查血沉35 mm/h，患者下地行走自如，疼痛基本消失出院。

2 討論

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，風(fēng)濕性肉芽腫多伴有風(fēng)濕癥狀，寒冷天加重，血沉增快，鏡下觀主要是以白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞為主，是一種免疫炎癥反應(yīng)，其X線表現(xiàn)不會(huì)造成溶骨性改變，臨床上極為少見。骨嗜酸性肉芽腫為非脂質(zhì)沉積癥的一種，屬于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生病，發(fā)病年齡不限，以30歲以下男性居多，常見發(fā)病部位為顱骨、脊椎、肋骨、肩胛肌及骨盆，亦可見于長(zhǎng)管骨，多為單發(fā)性，發(fā)病癥狀主要以疼痛為主，位于脊椎的病變可并發(fā)側(cè)彎和后凸，少數(shù)在病理骨折后可發(fā)生脊髓壓迫癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查以嗜酸性粒細(xì)胞和白細(xì)胞增多，X線檢查，為孤立，界限分明的溶骨性改變，因發(fā)病部位而異。椎體破壞后塌陷變扁，使椎體上下骺板合并在一起，早期椎間隙多無改變，病理病變位于髓腔為肉芽樣組織，切面呈灰色，灰紅色或黃色，質(zhì)軟而脆，鏡下觀主要為良性組織細(xì)胞為基底，內(nèi)含數(shù)量不等嗜酸性粒細(xì)胞，并可見數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞和泡沫細(xì)胞等［1］;其改變主要以組織細(xì)胞增多為特點(diǎn)。而風(fēng)濕性肉芽腫多伴有風(fēng)濕癥狀，寒冷天加重，血沉增快，鏡下觀主要是以白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞為主，是一種免疫炎癥反應(yīng)，其X線表現(xiàn)不會(huì)造成溶骨性改變。臨床上嗜酸性肉芽腫隨著年齡增加，發(fā)病率越來越低，且愈合機(jī)率較大;而風(fēng)濕性肉芽腫隨著年齡增加，發(fā)病率越來越高。

在診斷上，青少年及兒童患者，患部有輕度疼痛，X片呈現(xiàn)邊緣銳利的溶骨性破壞，有不規(guī)則的新生骨，白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者，要考慮嗜酸性肉芽腫;而成年人有風(fēng)濕癥狀，血沉快，RF因子、抗O(+)，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等考慮風(fēng)濕性肉芽腫的可能，要與骨髓炎、骨結(jié)核、嗜酸性肉芽腫及骨腫瘤相鑒別［2］。

本例患者影像學(xué)檢查未見腰椎骨質(zhì)破壞，椎間隙稍狹窄，病變發(fā)生于椎間隙周圍，炎癥性組織相互吸附，包裹神經(jīng)根，極易與嗜酸性肉芽腫、腰椎間盤脫出及神經(jīng)根腫瘤相混淆，神經(jīng)根與肉芽組織粘連后臨床上極少見。因此在診斷時(shí)要結(jié)合患者病理、實(shí)驗(yàn)室及全身情況，發(fā)熱等相互鑒別，此患者術(shù)后經(jīng)抗炎、激素、消炎痛、抗風(fēng)濕等治療，癥狀消失出院。因此在治療上一旦造成神經(jīng)根壓迫等癥，應(yīng)盡早行手術(shù)切除病灶，手術(shù)切除有利于減輕神經(jīng)根壓迫，減少炎癥刺激，減少脊神經(jīng)細(xì)胞凋亡及壞死，利于術(shù)后麻痛恢復(fù)，必要時(shí)可切開脊膜充分減壓［3］，對(duì)于嗜酸性肉芽腫、多發(fā)病不適宜手術(shù)及放療的可用腎上腺皮質(zhì)激素或抗腫瘤化學(xué)藥物，如氮芥，氨甲蝶呤，長(zhǎng)春新堿，干擾素以及中藥等治療。

［1］ 陳裕樸，胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實(shí)用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社．

［2］ 王少山，張世華，邱紅明，常虹．骨病中西醫(yī)診療學(xué).中國(guó)中醫(yī)出版社．

［3］ 孔坎美，齊偉力，周強(qiáng)．慢性壓迫性脊髓損傷細(xì)胞凋亡的實(shí)驗(yàn)研究. 中華創(chuàng)傷雜志，2001，3(3):17．

423000 郴州，解放軍第一九八醫(yī)院骨科