臨床藥師參與青霉素致過敏性休克病例的實踐與體會

孟菲 周鵬

臨床藥師參與青霉素致過敏性休克病例的實踐與體會

孟菲 周鵬

青霉素是一種廣譜抗生素，具有抗菌作用強，價格便宜，療效好，毒副作用小等優點。在基層醫院應用十分廣泛。但由于該藥對個別患者可引起過敏反應，可導致過敏性休克，且病情發展迅速，及時正確的治療可以提高治愈率，降低死亡率，現將青霉素過敏性休克的治療的經過進行闡述以提高醫務人員對青霉素致過敏性休克的認識。

1 病史摘要

患者女，58歲，因“發熱3 d，突發氣促紫紺1 h”入院。患者3 d前出現發熱伴咽部不適，就診于當地醫院，診斷:急性咽炎。給予左氧氟沙星+甲硝唑靜脈滴注治療2 d，療效不佳。今日換用青霉素+甲硝唑治療，用藥結束后回家途中突感呼吸困難，神志不清，急送當地醫院急診。當時體格檢查發現神志不清，血壓偏低，SaO2:80%。予氣管插管，呼吸機輔助通氣，并予多巴胺升壓處理。為進一步診治轉至我院。既往有高血壓病史10余年，口服蒙諾控制血壓尚可，否認有冠心病、心絞痛病史。否認家族遺傳病史，否認家族傳染病史。否認藥物過敏史。

入院查體:BP:120/40 mm Hg，Hr:149 次/min，T:37℃，P: 80次/min，R:20次/min，神清，精神佳，皮膚鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌不偏，口唇略蒼白，全身淺表淋巴結無腫大，頸軟，氣管插管呼吸機支持通氣中，兩肺呼吸音粗，均可及較多濕啰音。心律齊，心界不大，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性。雙腎區無叩擊痛，雙下肢無浮腫，足背動脈良好。

入院前輔助檢查:SaO2:96%;血常規:WBC:26.6×109/ L;N:89.9%;血生化:肝腎功能正常;胸片:雙肺炎癥。ECG:竇速、ST-T改變。

入院診斷:低氧血癥、休克原因待查:心源性?肺栓塞?2重癥肺炎;3高血壓

2 主要治療過程:

第1天:入院后呼吸機支持通氣，并給予美羅培南聯合左氧氟沙星抗感染、甲潑尼龍抗炎、以及氨溴索化痰支持治療。CTnT:0.284 ng/ml;NT-proBNP:457.6pg/ml，肝功能:ALT: 70U/L;AST:80U/L。

第2天:氣管拔管后患者胸悶氣急，呼吸困難，面色發紫，氧飽和度下降，立即插管，氣管插管時發現喉頭水腫，呼吸機協助通氣，生命體征好轉，氧飽和度回復正常，神志轉清。血常規:WBC:24.6×109/L;N:89.1%;NT-proBNP:965.6pg/ ml，肝功能:ALT:74U/L;AST:63U/L。尿常規:蛋白:+;酮體:++;紅細胞:++++;白細胞:++;X線報告:兩肺滲出性病變，考慮水腫或炎癥。

第5天:行氣管切開術，術中發現氣管前甲狀腺巨大囊腫，未予氣管切開。病情好轉，體溫下降，停用呼吸機，氣管插管加導管吸氧3L/min。呼吸平穩，血壓控制可。血常規: WBC:16.7×109/L;N:70.7%;X線報告:目前兩肺未見異常。肝功能:ALT:49U/L;AST:20U/L。甲狀腺功能:T3: 0.86;T4:99.8;FT3:1.8;T4:18.2。

第10天:行氣管插管拔除術，SaO2:98%(3L/min)，BP: 106/60 mm Hg，心率:92次/分，心律齊，無特殊不適。尿常規:紅細胞:++;白細胞:++;頸部CT:左側甲狀腺增大，內見一略低密度團塊樣軟組織影。

第11天拔除胃管，自主進食。內分泌科會診:PE:一般可，頸部因有傷口觸診不滿意。第12天頸部傷口拆線，第17天患者情況好轉，出院。

出院診斷:①休克，青霉素過敏。②甲狀腺占位。③低T3綜合征。

3 病例分析

患者入院前出現呼吸困難，神志不清，血壓偏低，血氧飽和度80%，給予氣管插管，呼吸機輔助通氣，多巴胺升壓處理后好轉。診斷為“低氧血癥、休克原因待查:心源性?肺栓塞?入院查體患者心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，入院后多次查cTnT、CK-MB、CK-MM、NT-proBNP 均無明顯升高，排除心源性原因。查D-二聚體:0.75 mg/l，正常范圍，ECG結果也排除肺動脈高壓、右心負荷過重的間接征象，基本可排除急性肺栓塞。住院第2天氣管拔管后患者胸悶氣急，呼吸困難，面色發紫，氧飽和度下降，立即插管，氣管插管時發現喉頭水腫，呼吸機協助通氣，生命體征好轉，氧飽和度回復正常，神志轉清。患者出現低氧血癥、休克與其應用青霉素有合理的時間關系。且氣管插管過程中發現喉頭水腫，故考慮為青霉素過敏所致。

4 體會

4.1 青霉素過敏所致的過敏反應是其主要的不良反應，在全部使用青霉素的患者中約占3% ～6%［1］。速發型反應僅占使用青霉素者的0.002% ～0.015%［2-3］，雖然發生率低，但發生突然，來勢迅猛，可能造成嚴重后果。如過敏性休克多在注射后數分鐘內發生，癥狀為呼吸困難、紫紺、血壓下降、昏迷、肢體強直，最后驚厥，可在短時間內死亡。各種給藥途徑或應用各種制劑都能引起過敏性休克，以注射用藥的發生率最高。在臨床使用過程中需要謹慎使用。

4.2 青霉素皮試是預測青霉素過敏的常用方法，按照我國衛生部規定，使用青霉素類藥物前均需做青霉素皮膚試驗，陽性反應者禁用［4］。但由于青霉素皮試方法的不完善，以及其他多方面因素的影響，使得試驗結果常出現假陽性或者假陰性，限制了青霉素在臨床上的使用，也導致了醫療費用的提高［5，6］。

4.3 青霉素過敏一般為IgE介導，如過敏性休克，蕁麻疹等。也有非IgE介導的反應，如藥物熱、溶血性貧血、剝落性皮炎等。皮膚試驗僅用于診斷IgE介導的超敏反應，對于青霉素所致的非IgE介導的超敏反應，皮試無預測價值。且由于種種原因導致的皮試試驗的假陽性、假陰性結果的存在，對青霉素皮試結果無論是陰性或陽性都不能放松警惕，患者皮試或給藥后，一定要要求患者在醫院觀察20～30 min，無不適后再予離開。

4.4 本例患者在出現青霉素過敏性休克后，立刻給予氣管插管、多巴胺升壓，并給予吸氧，抗感染、祛痰、擴張支氣管等及時正確的處理，癥狀才能得以好轉。治療的體會是青霉素所致的過敏性休克是其最嚴重的不良反應之一，因其可導致嚴重的后果甚至死亡。故要求醫護人員嚴格掌握青霉素過敏性休克的表現及搶救措施，在搶救過程中醫、藥、護人員密切做好配合，給予患者及時的救治，減輕不良反應發生的后果。

［1］ 葉世泰.實用變態反應學.北京:科學出版社，1998;182．

［2］ Salkind AR.Cuddy PG.Foxworth jw.The rational clinical examination.Is this patient allergic to penicillin?An evidenee-based analysis of the likelihood of penicillin allergy.JAMA，2001，285:2498-2505．

［3］ Bochner BS.Lichtenstein LM.Anaphylaxis.N Engl JMed，1991，324 (25):1785-1790．

［4］ 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知.北京:人民衛生出版社，2005:459．

［5］ 陳冬梅，趙毅，陳秀峰.青霉素過敏試驗假陽性的原因分析及護理對策.華北國防醫藥.2009，21(1):85-86．

［6］ 盧艷敏.青霉素過敏預測方法現狀.中國感染與化療雜志，2009，9(1):78-80．

450000河南鄭州中醫學院第一附屬醫院藥學部