骨盆骨肉瘤誤診為強直性脊柱炎1例

王小芳 王芳芳 王文劍

骨盆骨肉瘤誤診為強直性脊柱炎1例

王小芳 王芳芳 王文劍

骨肉瘤;強直性脊柱炎;誤診

1 臨床資料

患者，男，48歲，因部分關節痛僵7月于2009年5月入院。患者7月前無原因出現右髖關節疼痛，過量活動后疼痛加重，休息后減輕。常有夜間疼痛，影響睡眠，夜間翻身時后背疼痛較重，晨起后有髖部僵硬，活動數分鐘后可減輕，未治療。4月前患者出現右踝關節疼痛，行走跛，伴有右下肢抽痛，右足背腫脹;2月前因右踝疼痛于當地診斷為“骨質增生、椎間盤脫出”，給以針灸、理療及小針刀等對癥治療，患者關節疼痛減輕，1月前患者出現腰骶部疼痛，僵硬，活動不受限，于當地給以局部理療后痛僵消失。患者自發病以來伴有全身乏力，消瘦，體重明顯減輕。偶有干咳，無發熱，既往無吸煙病史，無家族強直性脊柱炎病史。查體:體溫37.5℃，跛入病房，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性鳴音，心率108次/min，未聞及病理性雜音，腹部無特殊。專科查體:行走跛，骨盆傾斜，右側“4”字實驗陽性，右髖關節壓痛Ⅱ°，屈伸、外展、內收活動受限2/5，右踝關節腫 I°痛 I°壓痛I°。枕墻距為0，schober實驗陰性，胸廓活動度6 cm。初步診斷為強直性脊柱炎。入院后行腹部超聲示未見異常，骨密度正常，心電圖示1、竇性心動過速2、不完全性右束支傳導阻滯。骨密度正常，血常規示白細胞11.8×109/L，中性粒細胞百分比88.4%，尿、糞常規正常，肝功示堿性磷酸酶218.00 U/L，腎功、血糖正常，CRP102.9 mg/L，血沉 63 mm/h。胸部正位片示未見異常。骨盆正位片示右髂骨可見斑點狀高密度影。骶髂關節模糊。給以雙氯芬酸鈉緩釋片，75 mg，1/日，口服，患者右髖關節疼痛持續加重，尤以夜間明顯，晨起時不能行走。進一步行骨盆CT示右側髂骨骨質可見明顯增生、破壞，呈瘤樣骨膜反應，周圍軟組織腫脹明顯脂肪間隙已消失;右側骶髂關節受累，右側髖臼、坐骨及恥骨亦可見破壞征象，右側髖關節囊內可見積液影，考慮骨肉瘤。患者于外院行病理活檢示骨肉瘤。1月后出現肺轉移，半年后患者去世。

2 討論

骨肉瘤的疼痛為早期癥狀，可發生在腫瘤出現以前，疼痛部位以腫瘤發生部位為主，起初為間斷性疼痛，漸轉為持續性劇烈疼痛，尤以夜間為甚。病理活檢可確診。對抗炎止痛劑效差。惡性大的腫瘤疼痛發生較早且較劇烈，全身健康逐漸下降至衰竭，多數患者在一年內有肺部轉移。貧血，白細胞增高，血沉快，堿性磷酸酶增高。

強直性脊柱炎是一種慢性炎性疾病，主要侵犯中軸骨骼，以骶髂關節炎為標志。以外周關節起病者占43%，受累關節以肩、髖居多，有家族聚集現象，與HLA-B27密切相關。主要為滑膜關節及軟骨關節以及肌腱、韌帶附著點的炎癥。常有外周單關節腫痛僵。發病年齡以18～40歲為多，早期常見癥狀為下腰痛，難以定位，常感覺為臀部或骶髂區深部。夜間疼痛，常會從睡夢中疼醒，稍作活動后疼痛減輕，方可入睡。有翻身起床困難，伴有背部發僵。骶髂關節CT可明確診斷。對雙氯芬酸鈉類抗炎止痛劑敏感，可很快緩解疼痛。

考慮引起誤診原因如下:① 疾病早期臨床表現極其相似，這是造成疾病誤診的最主要原因。骨肉瘤的疼痛為早期癥狀，可發生在腫瘤出現以前，疼痛部位以腫瘤發生部位為主，起初為間斷性疼痛，漸轉為持續性劇烈疼痛，尤以夜間為甚。②過分自信，過分依賴癥狀，忽視了強直性脊柱炎診斷標準，忽略了常規的臨床檢查。③風濕科醫生對骨盆骨肉瘤認識不多，缺乏對本病的警惕性。這也是易造成誤診的重要方面。如本例患者因強直性脊柱炎治療無效后才進一步行骶髂關節CT檢查。在臨床工作中同時應嚴格按照1984年的紐約標準內容，分清各種病變疼痛的性質、特點以及臨床表現，以提高對本病的診斷及治療。

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