19例異位妊娠誤診原因分析

高詠梅 張儒秀

19例異位妊娠誤診原因分析

高詠梅 張儒秀

目的 探討異位妊娠誤診的原因，提高早期診斷水平。方法 對2003年～2009年在我院收治的異位妊娠189例，其中19例異位妊娠誤診做回顧性分析，尋找導致誤診的因素。結果 19例病例中，誤診為宮內早期妊娠6例，先兆流產3例，急性闌尾炎4例，盆腔炎2例，黃體破裂1例、卵巢囊腫扭轉1例，急性胃腸炎1例，子宮內膜炎1例。結論 掌握科學的臨床思維方式、重視病史采集、婦產科急腹癥和早孕疑似病例動態觀測血HCG和陰超檢測綜合分析是降低異位妊娠漏診率和誤診率的關鍵。

異位妊娠;誤診問題

異位妊娠是婦產科常見急癥之一，近年來盆腔感染發生率增加，異位妊娠的發生率呈明顯上升趨勢，除了與發病的固有因素有關外，還與現代診斷技術的進步有關［1］隨著醫療技術的不斷進步，異位妊娠的確診率也相應提高。但癥狀、體征不明顯及輔助檢查結果為假陰性的不典型病例往往易被忽視而造成診斷延誤和誤診，給患者帶來不必要的痛苦，甚至危及生命。因此早期診斷，合理處理異位妊娠十分重要。將我院2003年～2009年19例誤診病例回顧性分析，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 年齡及婚育史 年齡在19～42歲，未婚2例，未生育者3例，分娩者16例。輸卵管結扎者1例，放置宮內節育器3例，未避孕者10例，其他避孕方法5例。

1.2 臨床表現 有停經史17例，最短停經時間33 d，最長78 d;不規則陰道流血和腹痛10例;惡心嘔吐11例，陰道流血9例，附件包塊2例。

1.3 與異位妊娠有關的主要因素 本組有人工流產史14例占73.6%;宮內節育器 3例占15.7%;剖宮產史8例占42.1%;絕育者1例占5.26%

2.1 誤診率=其中誤診人數/曾診斷為某病的人數100%

我院共收治異位妊娠189例，院內院外異位妊娠誤診率高達10.05%

2.2 誤診情況 宮內早期妊娠6例，先兆流產3例，急性闌尾炎4例，盆腔炎2例，黃體破裂1例，卵巢囊腫扭轉1例，急性胃腸炎1例，子宮內膜炎1例。

2.3 結果 異位妊娠誤行藥物流產4例，服用藥物后均有不同程度的陣發性下腹墜痛、陰道出血，但無胚囊排出。動態觀察血HCG和陰超確診異位妊娠3例收住院，另1例由外院轉入;誤為宮內孕行人流術2例，術后檢查刮出組織少，未見絨毛，病檢報告為蛻膜樣改變;復查陰超及血HCG在臨床癥狀出現之前確診并收住院;誤診急性闌尾炎2例術中確診行取胚術，2例外科住院抗炎治療期間查尿妊娠試驗陽性轉入我科。

3 討論

異位妊娠臨床表現和體征變化多樣，約有33%的異位妊娠患者僅表現為月經周期的改變及經血量異常而無明顯的停經史［2］。易與多種疾病混淆造成誤診而導致誤治。

3.1 誤診原因

3.1.1 臨床醫生經驗不足，思維方式不當 宮內節育器的避孕作用主要是抑制孕卵在宮內著床，而不是阻止卵子在輸卵管內受精及著床，因此，一旦帶器妊娠，異位妊娠的機會相對增加［3］。異位妊娠未發生流產和破裂前，患者有短期停經、少量不規則陰道流血或輕微腹痛;由于患者和缺乏經驗的醫生認為不可能懷孕，忽視輔助檢查，常被誤診為胃腸炎、功血、盆腔炎或置環副作用。

3.1.2 輔助診斷技術與設備不完善，誤導臨床 妊娠6周前B超不易發現或將宮內蛻膜管型誤認為胚泡，宮腔內可能出現假孕囊［4］胚泡小不超過1.0 cm的不規則孕囊，實為“假妊娠囊”。

3.1.3 詢問病史不仔細 當患者因頭暈、惡心、腹痛等癥狀而就診于內、外科，醫師忽視育齡婦女停經和不規則陰道流血史，未能結合血、尿 HCG和陰超檢查進行綜合分析;5例(26.3%)誤診為非妊娠婦科急腹癥，本資料有1例由于醫師缺乏對病史的詳細詢問，把患者不規則陰道流血誤認為月經來潮;4例出現右下腹疼痛及消化道癥狀時，沒有進一步結合輔助檢查加以鑒別而誤診闌尾炎。

4 預防措施及診斷經驗

4.1 減少誤診的方法 病史采集不全是造成誤診的常見原因，特別是月經史和規范的體格檢查是降低誤診率的重要環節，應客觀全面的收集第一手資料，正確對待輔助檢查的診斷價值，密切觀察疾病的發展變化。在藥流觀察6 h未排出孕囊者，預約在1周內隨訪，并告知離院后陰道流血大于月經量或腹痛加劇即來院就診，警惕異位妊娠發生。

4.2 早期診斷異位妊娠的經驗 早期診斷異位妊娠可以及早防止異位妊娠胚胎繼續發育生長而破裂，造成大出血甚至休克。又可以早期處理減少輸卵管組織的破壞保持其完整及再次妊娠功能。

4.2.1 血HCG測定 HCG的動態變化對診斷及鑒別診斷有很大的幫助;如果連續兩次或以上檢測值升高，異位妊娠因其血液供應不良至HCG分泌減少，血HCG小于2000IU/L且48 h上升＜50%可診斷不正常妊娠。

4.2.2 血孕酮 異位妊娠的血孕酮水平較低，以63nmol/L為臨界值，可作為早期診斷異位妊娠的參考。

4.2.3 陰道彩超 正常宮內妊娠5～6周陰超即可顯示宮腔內有胚胎，如宮內無孕囊而宮外有小包塊甚至胎心博動，即可診斷異位妊娠。

4.2.4 刮宮術 妊娠診斷成立且血HCG動態監測及血孕酮值提示胚泡活性低，不能鑒別是宮內流產或異位妊娠時，可進行刮宮術視有無絨毛作為診斷依據。

4.2.5 腹腔鏡 對于一些診斷比較困難的病例，則需在腹腔鏡直視下進行檢查，明確診斷。

［1］ 歐俊，吳效科，周珊英.異位妊娠的治療現狀.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(5):309．

［2］ 張經建，潘伯榮，安素梅，等．中國臨床誤診誤治文集．北京:中國醫藥科技出版社，1993;459-462．

［3］ 李文賢，戴鐘英.異位妊娠與IUD.實用婦產科雜志，1996，12 (4):181-182．

［4］ 戴鐘英.異位妊娠的診斷處理及醫療糾紛的防范.實用婦產科雜志，2004，20(5):317．

255000 山東省淄博市第七人民醫院婦產科(高詠梅);山東省淄博市淄川區婦幼保健院B超室(張儒秀)