慢性心功能不全的治療與護理

曹慧晶

慢性心功能不全的治療與護理

曹慧晶

慢性心功能不全又稱慢性充血性心力衰竭。是由于各種慢性心肌病變和長期心室負荷過重，使心肌收縮力減弱，心輸出量減少，靜脈回心血量不能充分排出，引起靜脈系統瘀血和動脈系統灌注不足，而發生的一系列癥狀和體征的綜合征。

1 病情觀察

1.1 注意觀察有無早期心衰臨床表現，勞力性或夜間陣發性呼吸困難，如發現患者心率增快、乏力、尿量減少、心尖部聞及舒張期奔馬律時，應及時與醫師聯系，一旦出現急性肺水腫征兆，應立即準備配合搶救。

1.2 定時測量心率、血壓、呼吸，一般為30～60 min進行1次，危重患者應予連續監測。在使用血管擴張劑過程中需15～30 min測血壓1次，必要時行漂浮導管進行血液動力學變化監測。

1.3 輸液過程中應根據患者血壓、心率、呼吸情況，隨時調整藥物的濃度和滴速，嚴格控制補液滴速，每分鐘20～30滴，急性肺水腫者應控制在每分鐘15～16滴，有條件情況下可采用微量輸液泵來控制滴速。

1.4 觀察并記錄24 h出入液量，并定期作尿比重測定。

2 治療

治療減輕心臟負荷、利尿劑的應用、碳酸酐酶抑制劑的應用(常用的有醋氮酰胺，主要抑制腎小管細胞的碳酸酐酶，使鈉氫交換受阻，鈉、鉀及碳酸氫根排出而利尿)、血管擴張劑的應用、加強心肌收縮力(洋地黃類藥物或其他強心甙類藥物)。

3 并發癥及其治療

3.1 呼吸道感染 較常見，由于心力衰竭時肺部瘀血，易繼發支氣管炎和肺炎，必要時可給予抗菌素。

3.2 血栓形成和栓塞 長期臥床可導致下肢靜脈血栓形成，脫落后可引起肺栓塞。肺栓塞的臨床表現與栓子大小有密切關系。小的肺栓塞可無癥狀，大的肺栓塞可表現為突發呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血壓下降，同時肺動脈壓升高，右心衰竭加重。相應肺部呈現濁音，呼吸音降低伴有濕羅音，部分患者有胸膜摩擦音或胸腔積液體征，鞏膜可有黃染，或有短陣心房顫動發作。起病后12～36 h或數天后在下肺野出現三角形或園形密度增深陰影。巨大的肺動脈栓塞可在數分鐘內導致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房顫動者，易發生心房內血栓，栓子脫落而引起腦、腎、四肢或腸系膜動脈栓塞。長期臥床的患者應注意及時翻身按摩肢體作被動活動，預防血栓形成，對有栓子脫落引起肢體動脈栓塞者，輕癥者可用尿激酶或鏈激酶進行溶血栓治療，肢體缺血嚴重者應作外科治療。

3.3 心源性肝硬化 由于長期右心衰竭，肝臟長期瘀血缺氧，晚期出現門脈高壓，表現為大量腹水、脾臟增大和肝硬化。處理:經強心利尿等治療，腹水仍不減退，大量腹水影響心肺功能者，可行穿刺適量放液。

3.4 電解質紊亂 常發生于心力衰竭治療過程中，尤其多見于多次或長期應用利尿劑后，其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合征最為多見。

4 護理

4.1 護理目標 減輕心臟負荷;保持情緒穩定;減輕活動時呼吸困難及疲勞感;維持體液平衡;預防藥物中毒和并發癥;增進健康知識和自我護理能力，維持心功能長期代償。

4.2 護理要點 減輕心臟負荷，適當安排休息與活動適當休息可減少組織耗氧量，降低心率、血壓，減少靜脈回流，從而減輕心臟負荷［1］。

4.3 作息指導 減少干擾，為患者提供休息的環境，保證睡眠時間。根據病情適當安排患者的生活，活動和休息。輕度心力衰竭患者，可僅限制其體力活動，以保證有充足的睡眠和休息。較嚴重的心力衰竭者應臥床休息，包括適當的腦力休息。當心功能改善后，應鼓勵患者根據個體情況盡早逐漸恢復體力活動。對有興奮、煩燥不安的患者，可酌情給予鎮靜劑如安定、利眠寧等，對老年或重癥患者尤其有肺氣腫者應慎用。有呼吸困難者，協助患者采取適當的體位。教會患者放松療法如局部按摩、緩慢有節奏的呼吸或深呼吸等。根據不同的心功能采取不同的活動量。

4.3.1 心功能Ⅰ級 可活動，但避免劇烈活動，保證充足的睡眠時間。

4.3.2 心功能Ⅱ級 可起床活動，但需增加間歇休息時間。

4.3.3 心功能Ⅲ級 限制活動，多臥床休息。生活自理或由他人協助。

4.3.4 心功能Ⅳ級 絕對臥床休息，并盡可能使體位舒適。進餐、大小便及其他的生活料理應由他人幫助完成。動靜結合，在床上做肢體活動，避免長期臥床或靜止不動引起下肢靜脈血栓形成。

4.4 控制鈉鹽攝入 減少鈉鹽的攝入，可減少體內水潴留，減輕心臟的前負荷，是治療心力衰竭的重要措施。在中、重度心力衰竭患者應限制鈉鹽在0.5～1.0 g(相當食鹽1～2.5 g)，心力衰竭控制后可給予低鹽飲食，鈉鹽攝入量限制在2～3 g(相當食鹽5～7 g)，在大量利尿的患者，可不必嚴格限制食鹽。提供令人愉快、舒暢的進餐環境，避免進餐時間進行治療。飲食宜少食多餐、不宜過飽，在食欲最佳的時間進食，宜進食易消化、營養豐富的食物。多食蔬菜，戒煙酒?？刂柒c鹽的攝入，每日攝入食鹽5 g以下，飲水量一般不加限制。對使用利尿劑患者，由于在使用利尿劑的同時，常伴有體內電解質的排出，容易出現低血鉀、低血鈉等電解質紊亂，并容易誘發心律失常、洋地黃中毒等，因此飲食中鈉鹽的控制不必過嚴。指導患者多食香蕉、菠菜、蘋果、橙子等含鉀高的食物。

4.5 焦慮可使心率增加，周圍血管阻力和血液粘稠度增高，故減輕患者心理負擔與限制體力活動同等重要。

4.6 控制過量的液體潴留 準確記錄出入水量和體重變化，適當控制水分攝入，尤其在伴有稀釋性低血鈉時，應嚴格控制鈉和水的攝入。

5 用藥指導

5.1 使用強心藥物的觀察 洋地黃類藥是目前治療心力衰竭的主要藥物，其治療量與中毒量很接近，不可隨意加服或少服。兩次劑量間隔太近，也易產生蓄積中毒。在用藥前應測脈搏，若脈率＜60次/min或＞120次/min，尿量減少，體重增加等異常時，應及時告知醫護人員并注意有無洋地黃中毒反應。

5.2 利尿劑的觀察 慢性心衰，首選噻嗪類藥物?；颊邞芮信浜嫌^察尿量，每日測體重。每天排尿超過2000 ml者注意有無四肢乏力、惡心、嘔吐、腹脹各種心律失常等低鉀表現。

［1］ 付廣芹，付秀梅.慢性心功能不全的護理.中華現代臨床護理學雜志，2006，1(5):421．

130021吉林省中醫藥科學院