外傷性脾破裂的臨床治療體會(huì)

張思伏

外傷性脾破裂的臨床治療體會(huì)

張思伏

目的 總結(jié)外傷性脾破裂臨床治療方法與經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)我院2005年1月至2007年12月外傷性脾破裂48例患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 1例脾破裂患者因并顱腦損傷和嚴(yán)重復(fù)合傷死亡外，47例患者痊愈出院。結(jié)論 脾外傷在基層醫(yī)院臨床工作中較常見(jiàn)，不輕易切脾，但也不能盲目保脾。術(shù)中立即有效的止血是治療的關(guān)鍵，其次才是具體保脾術(shù)式的選擇。適當(dāng)?shù)谋Ｊ丿煼ㄒ彩侵委熎⑼鈧囊环N安全方法。

脾破裂脾切除;外傷性;治療

外傷性脾破裂為目前腹腔臟器損傷中最常見(jiàn)的疾病，發(fā)生率占腹部損傷的20% ～40%，常合并失血性休克、多臟器損傷，如處理不當(dāng)可危及生命，應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視。本院自2005年1月至2007年12月共收治外傷性脾破裂患者48例，經(jīng)搶救治療47例患者出院。現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，男35例，女13例;年齡14～60歲，平均35歲;閉合性損傷41例，開(kāi)放性損傷7例。致傷原因:車禍傷26例，外傷8例，高處墜落傷5例，打擊傷5例，刀刺傷4例。合并多發(fā)傷16例，肝破裂4例，小腸穿孔1例，腎裂傷4例，血?dú)庑?例，顱腦傷6例，肋骨、四肢、骨盆骨折6例。就地出現(xiàn)不同程度的休克20例，首次診斷性腹腔穿刺即可抽出腹內(nèi)不凝血液38例，陽(yáng)性率約為79%;35例在傷后8 h內(nèi)就診，最快傷后0.5 h就診，9例傷后8～24 h就診，4例傷后24 h就診;脾損傷部位和程度:脾上極15例，脾下極17例，脾門損傷15例，上、下極均損傷6例。破裂程度根據(jù)2000年9月第六界國(guó)際脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)上制定的“脾臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”［1］，Ⅰ級(jí) 12例，Ⅱ級(jí) 11例，Ⅲ級(jí) 8例，Ⅳ級(jí)17例。

1.2 治療方法 非手術(shù)治療:對(duì)臨床表現(xiàn)較輕、休克不明顯、B超及CT檢查未發(fā)現(xiàn)大的損傷和大量腹腔出血的1例患者，進(jìn)行非手術(shù)治療。措施:絕對(duì)臥床1～2周;禁食、禁水及持續(xù)胃腸減壓;快速補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，維持血壓平穩(wěn)，必要時(shí)輸血;密切注意生命體征、腹部體征變化、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積;應(yīng)用止血藥及抗生素定期復(fù)查B超或CT，該例患者病情平穩(wěn)，非手術(shù)治療成功;保脾手術(shù)治療:47例手術(shù)治療，其中34例行脾修補(bǔ)術(shù)，10例行脾部分切除，修補(bǔ)及部分切除后，用大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征、腹部體征及腹腔引流情況，絕對(duì)臥床休息1～2周，維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)輸入新鮮血;3例因短時(shí)間內(nèi)出血過(guò)多、血壓過(guò)低、脾破裂嚴(yán)重或修補(bǔ)失敗等而行脾切除術(shù)。

2 結(jié)果

非手術(shù)治療1例痊愈，手術(shù)治療47例中死亡1例，死于嚴(yán)重休克，1例為多發(fā)傷并發(fā)多器官功能不全綜合征(MODS);術(shù)后發(fā)熱12例，成人全脾切除后實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)免疫功能低下6例。

3 討論

3.1 非手術(shù)治療 保守治療嚴(yán)格遵循以下指征:Ⅰ～Ⅱ級(jí)脾外傷患者;兒童或青少年;無(wú)腹內(nèi)其他臟器損傷;生命體征平穩(wěn)，輸血不超過(guò)4 U;B超及CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷已穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血不增加。非手術(shù)治療的具體措施:絕對(duì)臥床休息2周，嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測(cè)、禁食、液體治療、使用止血藥物、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、床邊超聲復(fù)查等，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備并保證充足的血源。出院后限制劇烈活動(dòng)3個(gè)月。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單純性脾破裂，經(jīng)非手術(shù)治療2周后可以達(dá)到臨床治愈。非手術(shù)治療期間避免咳嗽、大便用力等腹內(nèi)壓增高的動(dòng)作。在觀察期間發(fā)現(xiàn)以下情況之一者宜中轉(zhuǎn)手術(shù):腹痛和/(或)局部腹膜刺激征持續(xù)加重;24 h內(nèi)輸血量＞4 U而生命體征仍不穩(wěn)定;紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降而通過(guò)輸血仍不能得到迅速糾正;通過(guò)觀察不排除腹內(nèi)其他臟器的損傷。

3.2 手術(shù)治療 對(duì)脾臟損傷的處理原則是堅(jiān)持“搶救生命為第一，保脾第二”的原則［5］，不勉強(qiáng)施行保脾手術(shù)，以免危及患者的生命。脾全切除術(shù)是治療外傷性脾破裂安全可靠的經(jīng)典術(shù)式，其適應(yīng)征有脾動(dòng)脈、脾靜脈主干破裂;嚴(yán)重廣泛的脾破碎傷，脾門撕脫達(dá)Ⅳ級(jí)者;合并其他的嚴(yán)重?fù)p傷，如腦外傷、胸外傷等，宜盡快搶救;合并腹腔空腔臟器損傷，腹腔污染嚴(yán)重;Ⅲ級(jí)以上的老年患者;病理性脾破裂等。進(jìn)腹后術(shù)者用左手迅速捏住脾蒂，控制出血，清理手術(shù)野，探查脾周圍韌帶，將脾臟托出切口。進(jìn)一步觀察腹腔內(nèi)其他臟器有無(wú)損傷。根據(jù)脾臟損傷的類型、程度、有無(wú)合并傷等選擇不同術(shù)式。如果發(fā)現(xiàn)脾臟粉碎性破裂、脾蒂血管損傷、病理性脾破裂、合并其他臟器損傷的危重患者，首選脾全切除術(shù)。

脾外傷在基層醫(yī)院臨床工作中較常見(jiàn)，不輕易切脾，但也不能盲目保脾。術(shù)中立即有效的止血是治療的關(guān)鍵，其次才是具體保脾術(shù)式的選擇。適當(dāng)?shù)谋Ｊ丿煼ㄒ彩侵委熎⑼鈧囊环N安全方法。

［1］ 喬海泉，姜洪池，代文杰.脾損傷新分級(jí)的意義.腹部外科，2001，14(4):197-198．

［2］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:959．

［3］ 朱深義，方全喜，張付華，等.外傷性脾破裂96例治療方法的選擇.中華肝膽外科雜志，2004，10(5):348．

［4］ 李春玲，袁慶忠.外傷性脾破裂17例保脾術(shù)體會(huì).工企醫(yī)刊，2001，14(3):18．

［5］ 夏穗生.關(guān)于脾功能和脾臟疾病外科治療的若干問(wèn)題.中華醫(yī)學(xué)雜志，1988，68(11):603-604．

456575河南省林州市臨淇鄉(xiāng)衛(wèi)生院