疝環充填式無張力修補術治療腹股溝疝152例分析

徐瑞云 龔東民 侯宗立

疝環充填式無張力修補術治療腹股溝疝152例分析

徐瑞云 龔東民 侯宗立

目的 探討疝環充填式無張力修補術治療腹股溝疝的臨床效果。方法 2005年1月至2010年9月我院應用疝環充填式無張力修補術治療腹股溝疝152例。結果 146例痊愈。尿潴留45例，無切口感染及排斥反應;傷口積液2例，術區疼痛3例，平均隨訪時間1年半，復發1例為斜疝術后直疝形成。結論 疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝復發率低，療效可靠。

腹股溝疝;無張力修補;充填式

腹股溝疝是外科常見病，多發生于老年人及重體力勞動者。我院從2005年1月至2010年9月，應用疝環充填式無張力修補術治療腹股溝疝152例，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組152例，年齡35～87歲。單側腹股溝疝125例，雙側腹股溝疝27例，其中，斜疝112側，直疝35側，馬鞍疝5側;有前列腺增生85例，長期便秘15例，心腦血管疾病36例。

1.2 材料 意大利赫美公司生產的產品(赫美疝環充填式補片T2)，單絲聚丙烯編織而成的充填物及成型補片。美國Bard公司生產的 Bard mesh、prefix plug修補 70例，Tyco Healthcare mesh and plug修補82例。

1.3 手術方法 硬膜外麻醉或腰麻，取傳統疝修補術切口，游離精索，保護神經，切開提睪肌找到疝囊游離至見到腹膜外脂肪，保護好精索。疝囊較小者剝離后直接將疝囊推入腹腔，疝囊較大者部分游離橫斷疝囊，過大者則橫斷疝囊高位游離至疝囊頸部，手指伸入腹腔探查判斷腹壁缺損情況和疝的類型，近端疝囊結扎內翻置入補片時保持無張力狀態。如內環口較大則將腹橫筋膜間斷縫合縮小內環，然后將成型補片置入精索后方，補片四周與腹內斜肌、腹橫肌腱弓、腹股溝韌帶等妥善固定，尖端用絲線縫合固定于恥骨結節的骨膜處，馬鞍疝可內環及直疝三角內各植充填物1枚后固定;可吸收線縫合間斷縫合腹外斜肌腱膜，外環口容一指尖通過，逐層縫合皮下組織及皮膚。

1.4 術后處理 常規沙袋壓迫傷口24 h，以便補片與修補組織緊貼;潴留者盡早導尿。

2 結果

手術時間28～60 min/側，平均為40 min/側，無切口感染及排斥反應。146例痊愈。尿潴留45例，無切口感染及排斥反應;傷口積液2例，術區疼痛3例，平均隨訪時間1年半，復發1例為斜疝術后直疝形成。

3 討論

恥骨肌孔是指一個位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓型裂孔，其上界為腹內斜肌和腹橫肌，下界為上恥骨支的骨膜，內側為腹直肌，外側為髂腰肌，它被腹股溝韌帶和髂恥束分為上、下兩個區，上區有精索、內環、直疝三角;下區為股環、股血管。恥骨肌孔缺少平滑肌及其他堅硬的腱性組織。腹橫筋膜是最貼近恥骨肌孔的解剖結構，此區有缺損，即可導致腹股溝疝的發生。腹股溝區腹橫筋膜膠原蛋減低，膠原染色可見膠原架構稀疏、分離是腹股溝疝發病的最重要成分之一。傳統的疝修補技術恥骨肌孔的平衡破壞，進一步增加局部的張力，導致腹壁膠原水平進一步下降，其復發機會增加，而無張力疝修補術不需要改變恥骨肌孔的張力平衡，通過人造材料的應用，合理徹底修補了恥骨肌孔區域的薄弱，最大程度地解決了疝的復發問題［1］。疝環充填式無張力疝修補術的疝囊并高位游離，高位的游離是指游離到疝環周圍的腹膜外脂肪，游離過程中，疝囊小者可以完整剝離后不予切除而直接回納入腹腔，如果疝囊較大則不必勉強剝除，對大疝囊進行橫斷，遠端外翻曠置嚴密止血，近端成形為一個至少能容納一個網塞的小疝囊，然后將其回納入腹腔。這樣做可減少對精索的誤傷，術后發生陰囊水腫的機會明顯減少，同時也節省了手術時間，另外通過打開的疝囊可用手指更好地檢查腹壁強度;判斷疝的類型;容易發現同時存在的復合疝。網塞填塞缺損較大可適當縮小內環。充填物以充滿疝環為準，底部需與腹橫筋膜處在同一水平，并與周圍堅韌組織固定。疝囊橫斷位置過高造成充填物變得有張力，術后傷口可出現隆起并有異物不適感。將網塞填塞放置到腹膜前間隙，這樣可使腹橫筋膜對網塞起到舉托作用，腹壓作用于網塞傳遞到筋膜的沖擊力，也有點變成了面，更好地保護缺損。腹膜前間隙的充分游離，無論何種平補片的遠端都要固定于超過恥骨結節緣1～2 cm的腱膜組織上，補片的上緣應固定于腹橫肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界緣。補片的下緣要固定在腹股溝韌帶或者髂恥束上，外側需達到腹股溝韌帶和陷凹韌帶，上緣超過弓狀下緣2～3 cm，下緣須在精索下方超過恥骨結節1～2 cm，精索處網片尾端必須交叉縫合固定于腹股溝韌帶，這樣可以防止疝在精索區的復發。網片縫合固定后，必須保持松弛狀態，呈圓頂狀，多余的網片可為以后網片收縮提供補償，真正做到術后腹股溝區的無張力狀態，有效減輕患者術后局部疼痛。

3.1 人工材料優點及手術適應證 無張力疝修補術是以人工生物材料作為補片，取材方便，用以加強腹股溝管的后壁，而且縫合時無張力，在疝囊回納后用圓錐形生物材料網塞充填于內環口處，此錐形結構使腹內壓分散，避免局部高壓的形成。從生物力學和生理學角度解決了疝修補的問題，更加符合機體的生理。另外，人工材料具有很好的組織相容性，Bard補片其孔隙大于10 μm，多形性粒細胞能夠自由進出，且不適于細菌的隱藏，具有良好的抗感染能力，補片能刺激成纖維母細胞的反應，使其進入而增加補片的強度，即使術后發生感染，也不一定需要取出補片。該手術適應證廣泛，適用于各種初發和復發的腹股溝疝，包括嵌頓性疝，絞窄性疝及合并有慢性咳嗽、前列腺肥大、慢性便秘、腹水、雙側腹股溝疝同時修補、補片修補術后復發再次手術修補、巨大腹股溝疝。

3.2 手術優點 無張力疝修補術操作簡單，僅需疝囊充分高位分離，不求高位結扎，將填充物塞入內環，四周確實固定在腹橫筋膜上即可，無需對腹股溝結構做精細解剖和高張力修補，從而避免了像傳統張力修補方法損傷髂腹下、髂腹股溝神經及腹股溝大血管可能［2，3］。傳統的疝修補術是以疝囊高位結扎與張力性內環重建和加強腹股溝管后壁的方法來完成的，術后傷口疼痛難以忍受和牽扯感，恢復慢。傳統腹股溝疝修補術其針孔和修補引起的張力是術后復發的重要原因;同時修補干擾了正常的解剖結構，無張力疝修補術中，用填充物填壓，填充物受到腹腔壓力時，可使壓力迅速擴散到各個方向，起到緩沖作用;填充材料具有良好的組織相容性，使腹股溝后壁得到持久的加強，且無張力存在，有效防止了疝的復發。

與傳統疝修補術相比，其術后復發率明顯降低。該手術除復發率低外，與傳統疝修補術相比，還有以下優點:①操作簡單，手術時間短。②術后無明顯疼痛及牽拉感。③補片有良好的組織相容性，能促進纖維細胞在內增長，使之能承受遠超過生理范圍內的壓力，感染及異物排斥反應極少出現。④術后恢復快，通常術后2～3 h即可下地行走，術后2～3 d即可恢復正常活動。

［1］ 吳肇漢．無張力疝修補術．中國實用外科雜志，2001，21(2):65．

［2］ 鄭民華，馬君俊．腹腔鏡腹股溝疝修補術的現狀與前景展望．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2007，1(2):65-67．

［3］ 李建明，陳海生，劉學強，等．腹股溝疝無張力修補術后復發的原因及再手術的處理．實用醫學雜志，2007，23(18):2879．

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