探討外鼻皮膚惡性腫瘤切除加創面修復27例的效果

陽細元 劉新智 鄧光輝

探討外鼻皮膚惡性腫瘤切除加創面修復27例的效果

陽細元 劉新智 鄧光輝

目的 探討外鼻皮膚惡性腫瘤手術治療加Ⅰ期修復創面的效果。方法 復習我科經治的27例外鼻皮膚惡性腫瘤患者的臨床資料，在手術切除腫瘤后，根據腫瘤性質及局部缺損等情況分別采取不同方法修復創面。結果 術后1個月患者對外觀滿意的總例數24例，不滿意3例。結論 對外鼻惡性腫瘤行手術治療，在根治腫瘤的同時行Ⅰ期修復，可提高術后的美學效果和患者的生存質量。

外鼻;皮膚惡性腫瘤;手術;Ⅰ期修復創面

臨床上外鼻惡性腫瘤并不常見，治療以手術切除為主要手段。而切除惡性腫瘤以徹底為第一原則，往往也就犧牲了患者在外形上的美觀要求。我科自2002年1月至2007年6月采用手術治療外鼻惡性腫瘤27例，按腫瘤手術切除原則的同時，結合腫瘤的性質、部位、大小及患者的年齡，選用不同的手術和修復方法，使外鼻惡性腫瘤患者的生存率和生存質量得到相應改善?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者27例，經病理證實為外鼻惡性腫瘤。其中男20例，女7例，男女比接近3∶1;年齡28～84歲，平均62歲，均無局部淋巴結及遠處轉移。病理類型:基底細胞癌19例，鱗癌3例(其中高分化2例)，惡性黑色素瘤1例，惡性纖維組織細胞瘤1例，角化棘皮瘤惡變為高分化鱗癌3例。病變部位:鼻背10例，鼻翼5例，鼻尖2例，鼻唇溝6例，鼻根4例

1.2 手術方法 手術切除范圍一般外緣取切緣陰性后再擴大5 mm，基底切達鼻骨骨膜或軟骨膜，如腫瘤累及軟骨或鼻中隔則徹底切除，甚至行全鼻切除。手術前討論時即可按腫瘤大小、累及范圍及深度制定手術及修復方案。本組14例腫瘤較局限，切除后缺損部直徑＜2 cm，手術方法:直線縫合3例，鄰近帶蒂皮瓣11例;11例腫瘤切除后缺損直徑＞2 cm，手術方法:創面游離植皮4例，雙瓣5例，正中額瓣2例;2例累及鼻翼軟骨或鼻小柱，切除軟骨并以帶有軟骨的耳后游離皮瓣修復(打包加壓2周)。

2 結果

2.1 27例患者中有3例術后接受了放射治療，24例隨訪3年，其中有2例失訪，1例死亡(死于他病)，3年存活率為87.5%(21/24)，存活患者局部均無復發征象。

2.2 術后醫師和患者的滿意度 術后1個月，患者滿意16例，尚滿意8例，不滿意3例;醫師滿意22例，尚滿意5例。術后隨訪2～3年，患者滿意19例，尚滿意4例，不滿意1例;醫師滿意23例，尚滿意1例。

3 討論

外鼻惡性腫瘤多屬皮膚癌，惡性程度低，發展較慢，且易于發現，可得到早期治療，預后一般較好。男性發病率明顯高于女性，本結果顯示男女比接近3∶1，與文獻報道一致［1］。臨床上外鼻惡性腫瘤的治療方法較多，可以選擇手術、放療、激光、冷凍等，但一般還是主張以手術治療為主要手段?；准毎┖枉[癌可以先用放射治療，而且治愈率也很高。但考慮到放射治療后，照射野局部皮膚會變得缺乏活力，同時色澤也會明顯不同于周圍皮膚，故選擇治療手段時還是以手術治療為主。①當腫瘤比較局限，缺損部直徑＜2 cm，可切除腫瘤至切緣陰性后擴大行梭形切口(安全緣5～10 mm)，分離皮下，可直接分層縫合。如缺損較大不能直接縫合的，則可選用各類鄰近帶蒂皮瓣消除創面，如鼻唇溝瓣和額部推移皮瓣等，必要時可根據局部情況選用雙瓣修復［2］。鼻唇溝皮瓣適用于年齡較大、面部皮膚松弛的患者，這樣可以提供較多的皮膚。選用鄰近皮瓣的優點是術后局部膚色一致且血供有保證;②腫塊較大致切除后缺損直徑＞2 cm者，則在創面充分止血并確?；谉o瘤后，取鎖骨上或腹部或上臂內側全厚皮片行游離植皮術，取下皮片時盡量徹底去除皮下組織及脂肪層以提高存活幾率。取皮區分離皮下后可直接分層縫合，手術創緣與皮片間斷對邊縫合后外周打包加壓，術后2周拆包及拆線。該手術方案的缺點是植皮區皮色有些差，較易辨認出來。鼻背偏下部較大缺損可以嘗試雙側鼻唇溝瓣或其他雙側不同型皮瓣修復，缺點是內眥有牽拉，不過時間稍長后會有改善。設計正中額瓣180°轉瓣封閉時需注意蒂部必須包含有角動脈在內眥的分支，缺點是額瓣蒂需Ⅱ期修復斷蒂;③腫瘤累及鼻翼軟骨或鼻小柱者，我科選擇的是擴大切除受累軟骨并以包含有軟骨的耳后游離皮瓣修復，需打包加壓2周［3］。也可選用帶耳廓軟骨的部分耳輪復合瓣修復缺損，也需打包加壓2周。耳后復合組織適應于鼻翼軟骨破壞較多者，其缺點是游離皮瓣靠創面基底組織液滲透供養，故存活率偏低［4～5］。由于外鼻是面部最為突出的部分，對容貌影響極大。故手術根除病灶后，應考慮一下手術野的修復，盡量保全患者的容貌，以求患者術后能得到較高的生存質量。術中也要盡可能保持完好的面部形態和功能。沿皮紋做切口，并根據缺損區的部位、大小、鄰近器官設計相應的皮瓣和修復方案，因為修復鼻缺損最適宜的組織為鼻本身［6，7］。在頭頸部腫瘤術后缺損一期修復時，皮瓣的選擇要慎重，首先要考慮組織的大小，所需的組織是皮瓣還是肌皮瓣;其次要考慮就近取瓣和組織瓣血供情況;第三要考慮供區的功能和外觀。只有這樣才能合理選擇皮瓣，既達到修復的目的，又可最大限度地減少創傷。我科近幾年在確保徹底切除腫瘤的前提下，因“瘤”而異地治療并修復了一些外鼻惡性腫瘤患者，達到了遠期療效確切和術后面容保全的雙贏，手術效果良好，值得在臨床上推廣。

［1］ 黃選兆，汪吉寶．實用耳鼻咽喉科學．北京:人民衛生出版社，1998:280．

［2］ 代玉姣，蔣木勤．外鼻部皮膚癌74例臨床分析．山西醫藥雜志，1994，23(3):153．

［3］ 周小屏，王泉良，湯君彥．外鼻腫塊的手術治療(附49例報告)．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，1998，4(2):82-84．

［4］ 石孟志．外鼻腫瘤的手術切除與缺損修復．中國基層醫療，2003，10(1):78-79．

［5］ 薛明．口腔頜面部軟組織損傷的臨床治療．中國基層醫藥，2004，11(11):1372．

［6］ 翦新春．口腔頜面部畸形缺損外科學．長沙:湖南科學技術出版社，200，327．

［7］ 劉輝，邊聰，陸偉．134例頭頸部腫瘤手術后缺損修復．腫瘤學雜志，2003，9(1):13-15．

417700湖南省雙峰縣人民醫院五官科