高血壓腦出血術后再出血的原因及防治

余增玉

高血壓腦出血術后再出血的原因及防治

余增玉

目的 探討高血壓腦出血術后再出血的發病情況及預后，為臨床防治提供依據，清楚防治措施。方法 對2002年10月至2009年10月收治的198例高血壓腦出血手術者的原因及治療、預后進行回顧性分析。結果 本組42例發生術后再出血，發生率21.2%，死亡20例，死亡率47.6%。結論 高血壓腦出血患者術后再出血發病率高、患者多預后不佳。高血壓腦出血手術治療在一定程度上挽救了患者的生命，降低致殘率，提高生存質量，但術后再出血病死率極高。手術時機的選擇及超早期止血治療、術中妥善止血、術中徹底止血、術后保持血壓平穩等綜合治療是減少再出血的關鍵因素。

高血壓;腦出血;術后再出血;原因;防治

高血壓腦出血病死率、致殘率高，出血量較大、中線移位明顯者多需要手術治療，但術后再出血發生率遠高于其他開顱手術［1］。而術后再出血則在很大程度上提高了病死率。我科2002年5月至2006年5月手術治療高血壓腦出血198例，其中42例再出血，現回顧分析臨床資料，旨在為其臨床防治提供依據，將術后再出血的原因及防治總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例高血壓腦出血術后再出血患者，男29例，女13例，年齡38～78歲，平均56歲，均有明確的高血壓病史，術前血壓180～260/110～145 mm Hg，經顱腦CT證實血腫位于基底節區29例，腦葉9例，小腦5例，血腫量50～130 m，手術據發病時間:≤6 h的24例;7～12 h的12例; 12～72 h的6例。手術方法均采用開顱血腫清除術，其中31例患者去骨瓣減壓。

1.2 再出血時間 再出血距手術后時間3 h～6 h之內的29例;24～48 h的10例;48 h后3例。

1.3 臨床表現 術后意識清醒轉入昏迷者25例，一直昏迷者12例，意識模糊5例。均經顱腦CT掃描確診，再發血腫均位于原血腫腔及手術路徑上，出血量40～100 ml。再出血治療再次手術清除血腫24例，保守治療18例。

2 結果

出院時意識轉清醒的12例(28.6%)，再次手術組10例，保守組2例;仍昏迷10例(26.2%)，再次手術組9例，保守組2例;死亡20例(47.6%)，再次手術組6例，保守14例。

3 討論

高血壓腦出血術后再出血原因:①手術中止血不徹底，尤其對于深部血腫無法在直視下止血，而只能用明膠海綿或止血紗布壓迫止血，導致術后因血壓升高等因素而再出血［2］;②血腫清除后，由于機械性的血腫排空，血腫腔內壓力迅速下降，易引起減壓后血腫腔周圍組織過度灌注水腫，造成腦組織缺血缺氧軟化壞死，增加了再出血的危險性［2］;③手術后血壓仍偏高且波動幅度大是引起再出血的另一重要原因［3］;④過早手術在目前超早期止血問題尚未得到完全解決的情況下有導致再出血的風險，據報道:4 h內開顱血腫清除術后再出血率可高達36%;24 h內手術者再出血率34%明顯高于48 h手術者3%;3～6 d進行手術者再出血率降至1.6%;⑤年齡、性別、出血部位、糖尿病、高血脂、心肌供血狀態等與腦出血的再次發生無明顯相關性。把握手術時機及超早期止血治療雖然早期手術治療能增加再出血風險，但在理論上血腫清除應越早越好，在血腫帶來的毒性產物對周圍組織發生損害之前清除血腫有利于腦出血患者的恢復。況且目前超早期止血治療已成為臨床研究的熱點，一些止血藥物如6-氨基已酸、止血芳酸已成為早期止血的理想藥物。如果超早期止血治療有效，則超早期手術有可能更為安全。重視手術操作要求細致、準確，視野清晰，術中血腫腔暴露充分，清除血腫時嚴格做到只吸血腫，而不吸血腫壁，不要過分清除血腫，以免增加再出血的危險性;術中止血要可靠，避免過度電凝，血腫腔滲血創面用明膠海綿及止血紗布貼敷，關顱前一定要正確做好壓頸、鼓肺試驗，檢測止血的可靠性;術后要保持患者安靜，有效控制高血壓，防止血壓波動，同時保持呼吸道通暢，防止嗆咳、嘔吐，保持大便通暢。嚴密觀察術后的病情變化，嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化，必要時應果斷復查顱腦CT，以及時發現和處理術后再出血［2］。總之，只要及時采取上述有效措施，能明顯降低再出血的發生率，改善預后。總之，高血壓腦出血患者術后再出血發病率高、患者多預后不佳，臨床應采取合理選擇手術時機、術中徹底止血、術后保持血壓平穩等綜合預防措施，只要及時采取上述有效措施，能明顯降低再出血的發生率及改善預后。

［1］ 陳錚立．高血壓腦出血術后的再出血.臨床神經病學雜志，2000，13(1):41-42．

［2］ 權成峰．高血壓腦出血術后再出血的原因及防治.中國實用醫藥，2006，1(5):45-46．

［3］ Willmot M，Leonardi-Bee J，Bath PM.High blood pressure inacutestroke and subsequent outcome:a systematic review.Hypertension，2004，43(1)18．

474150河南省鄧州市第三人民醫院神經外科