置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術麻醉的處理

張奎明

置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術麻醉的處理

張奎明

目的 探討置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術麻醉的處理措施。方法 回顧分析我院2005年2月至2008年5月間7例置入冠狀動脈支架患者行腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床麻醉資料。結果 本組病例均順利完成腹腔鏡下膽囊切除術，無中轉開腹病例。手術時間24～90 min，平均(55±12)min，麻醉時間35～120 min，平均(72±15)min，術后蘇醒時間(30±14)min。結論 置入冠狀動脈支架患者行腹腔鏡膽囊切除術風險大，對麻醉處理要求高，術前要全面檢測患者凝血功能及認真評估患者心肌供血狀態和心臟功能。

小兒纖維支氣管鏡;丙泊酚;七氟醚

臨床上有的老年冠心病患者同時患有膽囊結石，需要先行冠狀動脈支架置入術，然后再擇期行膽囊切除術。此類患者行腹腔鏡膽囊切除術風險大，對麻醉處理要求高。我院在2005年2月至2008年5月間共為7例置入冠狀動脈支架患者行腹腔鏡膽囊切除術，現將麻醉處理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共7例，其中男6例，女3例;年齡56～75歲，平均61.2歲。體重53～88 kg，平均67 kg。心功能ASAⅠ～Ⅱ級6例，Ⅲ～Ⅳ級1例。均有膽囊結石，其中合并急性膽囊炎2例，慢性膽囊炎4例。并存不穩定性心絞痛2例，合并高血壓2例，糖尿病2例，無自覺癥狀，3例。置入冠狀動脈支架5個月至3年6例，術前6周因急性心肌梗死，急癥手術置入冠狀動脈支架1例。

1.2 術前準備 充分詢問患者病史，既往置入支架類型、數目、時間以及置入后治療情況，全面檢測患者凝血功能及認真評估患者心肌供血狀態和心臟功能。合并高血壓者術前使血壓控制在160/100 mm Hg以下。合并心律不齊患者糾正心律失常。合并糖尿病者使血糖控制在11 mmol/L以下。

1.3 麻醉方法 監測心電圖、血氧飽和度、血壓、呼末二氧化碳。常規監測脈搏、血氧飽和度和動態心電圖，電復律器備用。麻醉誘導:靜脈緩注芬太尼5 μg/kg，咪達唑侖2 mg，β受體阻滯劑依托咪酯0.3 mg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg。待下頜松弛后插入氣管導管，接麻醉呼吸機，輔助呼吸，設置潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次/min。麻醉維持以0.8% ～1.0%異氟烷吸入與靜脈輔助泵入丙泊酚5～6 mg/(kg·h)及每間隔30 min靜脈滴注維庫溴銨0.06 mg/kg。

2 結果

本組病例均順利完成腹腔鏡下膽囊切除術，無中轉開腹病例。麻醉誘導至手術開始期間，有6次患者出現血壓升高30%，使用鈣拮抗劑地爾硫卓2～4 mg/次后，血壓維持正常水平。在做二氧化碳氣腹時，3例心率加快達到105次/min，使用艾司洛爾靜脈滴注10～20 mg/次，心率降至80次/min。手術時間24～90 min，平均(55±12)min，麻醉時間35～120 min，平均(72±15)min，術后蘇醒時間(30±14)min。拔管時5例患者出現心率加快、血壓上升，給予地爾硫卓2～4 mg/次及艾司洛爾10～20 mg/次后均恢復至正常水平。

3 討論

嚴重冠心病患者需要行支架置入治療，約20% ～40%的置入冠狀動脈支架患者可發生冠狀動脈再狹窄［1，2］，支架內形成血栓患者，若施行腹腔鏡手術會增加心肌梗死復發風險。據報道置入裸支架4～6周內是相對安全的，12周后有出現再狹窄的危險;如果是藥物涂層支架則形成血栓的速度較慢，可以在置入支架1年后再施行腹腔鏡膽囊切除術。

如果患者出現新的心絞痛、發作頻繁或持續時間長或伴有嚴重的糖尿病，圍術期易出現急性心肌缺血引發死亡，應先治療基礎疾病［3，4］。置入支架后常規使用的抗血小板治療增加術中出血的風險，根據凝血機制檢查，可視情況在術前5～ 7 d停用抗小板治療，改用低分子肝素治療。由于冠心病患者長期服用阿司匹林等抗小板藥物，加上糖尿病、高血壓、高血脂等基礎疾病，患者血管及組織彈性下降，脆性上升，即使術前凝血功能檢查正常，術中仍容易引發出血。若術中出血較多時應及時輸全血和血小板，慎用收縮血管類和止血類藥物。本組1例患者在術中出血較多通過輸新鮮全血，即達到止血目的。對二氧化碳氣腹所致的血壓升高與心率增快應用β-受體阻斷劑和鈣通道拮抗劑，降低心率，可以降低發生急性心肌梗死的風險［5］。術中吸入0.8% ～1.0%異氟烷，并靜脈持續泵入丙泊酚5～6 mg/(kg·h)，能維持穩定麻醉。全麻結束時，患者麻醉逐漸變淺，吸痰及導管刺激氣管黏膜、疼痛及蘇醒應激等引發顯著的心血管反應，心率加快、血壓上升，甚至誘發心律失常，給予地爾硫卓2～4 mg/次及艾司洛爾10～20 mg/次后均恢復至正常水平，較好地抑制拔管期應激反應［6］。

［1］ 孫軍燕．冠狀動脈支架及其再狹窄的影像學評價技術．中國醫刊，2008，43(1):24-26．

［2］ 肖麗梅．藥物支架在老年冠心病中的臨床應用．實用醫學雜志，2008，24(1):87-88．

［3］ 佟翠艷．老年冠心病冠脈支架再狹窄相關因素調查．解放軍保健醫學雜志，2007，9(4):215-217．

［4］ 萬立．置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除麻醉體會．中國臨床醫生，2010，38(3):48-49．

［5］ 李莉．心肌橋患者行腹腔鏡膽囊切除術的麻醉處理．中西醫結合外科雜志，2009，15(2):189-190．

［6］ 薛敏儀．異丙酚與曲馬朵用于減輕老年患者氣管拔管期反應的作用比較．實用醫學雜志，2009，25(1):119．

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