52例高處墜落傷急診外科治療

劉震宇 蘇文利 王毅鑫

52例高處墜落傷急診外科治療

劉震宇 蘇文利 王毅鑫

目的 探討分析高處墜落傷傷情特點和急診外科臨床治療措施。方法 對2004年5月至2010年12月收治的52例墜落傷患者傷情特點及急診救治措施進行回顧性總結分析。全部病例運用創傷改良評分法(RISS)進行評價。著重觀察分析損傷類型、傷情程度、救治效果及轉歸情況。結果 損傷類型單一傷10例(19.2%)，多發傷42例(80.8%);損傷類型主要有:四肢骨折、脊柱骨折、內臟損傷、顱腦損傷、骨盆骨折、肋骨骨折等。多發傷中，兒童多見顱腦損傷合并實質性內臟破裂，成人多見四肢骨折合并脊柱骨折。RISS評分:ISS＜16 8例，ISS≥16 44例。治愈32例，致殘16例，死亡4例。墮落高度＜3 m者傷情較輕，預后好;墮落高度＞9 m者，傷情危重，死亡率達7.69%。結論 不同條件下墜落，其損傷情況、致傷規律、傷情特點明顯不同。墜落傷患者應當以急診救治為主，實行多學科協作的一體化救治模式，及時、正確的搶救則可以降低死亡率，并減少并發癥的發生。

墜落傷;治療;報傷

近年來，隨著現代城市建設的發展，墜落傷的損傷呈上升趨勢，高處墜落傷成為繼交通事故外導致嚴重創傷和致死的常見原因［1-3］。墜落傷是高能量創傷之一，它也是引起嚴重復合性創傷的常見原因。高處墜落傷患者入院時多有不同程度的休克和昏迷，傷情復雜，患者病史敘述不清，查體難以合作，臨床死亡率較高，但早期如能得到及時、正確的搶救則可以降低死亡率，并減少并發癥的發生［4-8］。我院急診科2004年5月至2010年12月共救治危重高處墜落傷患者52例，臨床救治操作嚴格按照Crashplan或VIPCO程序進行，遵循邊搶救邊診斷的原則，取得滿意療效。現總結診治體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例墜落傷患者中男46例(88.5%)，女6例(11.5%)，年齡13～62歲，平均(35.4±6.9)歲。墜落高度4～29 m，平均7.43 m。受傷至人院時間25 min～6 h，平均2.13 h。

1.2 診斷情況 本組單一傷:10例(19.2%)，多發傷:42例(80.8%);入院時休克17例(其中4例血壓測不出)。全組共損傷組織及器官364處，每例平均7處，僅5例受傷≤5處。損傷類型主要有:四肢骨折、脊柱骨折、內臟損傷、顱腦損傷、骨盆骨折、肋骨骨折等。損傷部位:顱腦傷32例;血氣胸19例，肺挫傷9例;脾破裂15例，肝破裂8例，結腸破裂12例，胃破裂11例，腎破裂、小腸破裂、腸系膜破裂各3例，膈肌、膽囊及膀胱破裂各4例;后腹膜血腫19例，腹內臟器挫傷53處。骨折共94處，其中面部5處，肋骨11處，鎖骨及肩胛骨各7處，骨盆15處，四肢31處，胸、腰、骶骨骨折共11處。關節脫位7例，其中右髖關節、腕關節各5例，踝關節4例，胸、腰椎脫位3例。其中多發傷中，兒童多見顱腦損傷合并實質性內臟破裂，成人多見四肢骨折合并脊柱骨折。AISS評分: ISS＜16:8例，ISS≥16:44例。

1.3 救治方法 院前急救:對成人患者常規安置頸托和頭部固定器，用脊柱固定板搬運，根據四肢骨折情況給予包扎固定。對昏迷、休克患者給予開放氣道、呼吸支持和補液抗休克治療。轉運途中:嚴密監測生命體征，必要時用車載呼吸機控制呼吸。院內急救:對嚴重單一傷患者，應盡快明確診斷后轉送專科救治。對嚴重多發傷患者，應盡量少搬動，按照損傷控制原則，以多科協助在急診科進行救治。本組行腹內臟器修補29處(其中肝臟修補7例)，脾切除17例(其中自體脾片移植術6例)，另2例2級以下破裂者行保守治療。3例肝破裂以干紗條填塞止血，膽囊及左腎切除各2例，另2例腎破裂保守治愈。顱腦傷5例均未手術。剖腹探查術前行胸腔閉式引流7例，術后發現血氣胸胸腔閉式引流3例，其余3例行胸腔穿刺抽液治愈。膀胱造瘺1例。骨折行1期內固定術6例，Ⅱ期內固定5例，臨時行石膏外固定12例，脛骨結節牽引術3例。19例四肢骨折臨時行石膏外固定，肋骨懸吊4例，8字繃帶固定3例，胸帶固定9例。

2 結果

本組治愈32例，致殘16例，死亡4例。墮落高度＜3 m者傷情較輕，預后好;墮落高度＞9 m者，傷情危重，死亡率達7.69%。

3 討論

3.1 高處墜落傷的受傷機制 高處墜落傷損傷情況與墜落高度、落地姿勢、年齡、體重、地面性質等因素有關［9-10］。但墜落高度是損傷的決定性因素。由于高處墜落物體在重力加速度的作用下產生沖擊力和反沖擊力作用，高動能減速傷發生時，因體內各種組織的質量不同，造成組織間運動速度不一，遂產生剪切應力導致組織薄弱區或結合部位的損害。所以除了墜落傷患者著地部位損傷外，常發生傳導部位損傷(如同減速傷)。垂直剪力是沿身體縱軸轉移的暴力，可通過股骨、髖臼上部、弓狀線附近向骶髂關節周圍傳遞，造成恥骨支骨折或恥骨聯合分離，髖骨、骶骨或骶髂復合結構破裂。剪切負載常繼發于高處墜落傷，盆腔內臟極易受累。

損傷嚴重程度與墜落高度和著地姿勢密切相關［11］。墜落高度越高、體重越大、重力勢能轉換為動能越大，沖擊力越強，損傷也就越嚴重。當墜落高度＞3 m時，多發傷常見，＜3 m時主要為單一傷，以四肢骨折多見。高度＞8 m，頭及軀干著地者，傷情最為嚴重。高度＞9 m，死亡明顯增加。有學者認為凡從5樓墜下者均為多發傷。通常墜落高度越高，傷情越重，合并傷越多，死亡率越高，愈后越差。早期死亡原因主要是顱腦損傷和失血性休克，后期主要為多器官功能衰竭。同時傷情又視身體落地的部位、地面的情況以及墜落過程中有無阻擋物等因素而定。墜落途中如有障礙物阻擋，可使墜落速度減慢，減輕對機體的損害。本組有3例傷員從20 m以上高處墜落，途中被防護網阻擋2次，墜落地面為綠化草坪，人院檢查提示左側肋骨多發性骨折，左側髖關節脫位，閉合性顱腦損傷，經人院治療后好轉出院。我們發現著地部位通常也是受傷最重的部位，凡屬自殺行為者往往頭先著地，死亡率高;逃跑行為有求生欲望者多有保護性動作，往往以下肢、臀部先著地，意外墜落也屬于此。但有時遇空中障礙物而改變墜落姿勢者損傷較無規律。不同年齡，傷情不同。如兒童多見顱腦外傷常合并內臟損傷，成人多見四肢骨折常合并脊柱損傷。內臟損傷中，以心、肝、脾、腦、脊髓等實質器官多見，而肺、胃、腸等空腔臟器少見。脊柱損傷以胸腰段常見。本組單一傷:10例(19.2%)，多發傷:42例(80.8%)。受傷部位以顱腦損傷，胸肺部損傷，四肢損傷為主，傷情重，致殘率高，且多為多發傷。死亡原因多以顱腦損傷為主，因為頭皮軟組織薄弱，著地時受力面小，更易發生損傷，且頭部突然停止運動時，可發生對沖傷。本組4例死亡患者死亡原困均為顱腦損傷，其中1例為開放性顱腦損傷。

3.2 墜落傷與年齡、性別關系 52例患者中男46例，女6例，男女比例為7.7∶1。年齡段以20～40歲居多，占33人(63.5%)。我院地處城鄉結合部，基建工地較多，工地安全管理較混亂。城市改造拆遷項目較多，工人無防護措施導致墜落傷事故發生，青壯年居多，且均以20多歲男性農民工(青壯年建筑、安裝工人)為主。這些人正是家庭勞動主力，生活主要來源，且墜落傷情均較嚴重，致殘率較高。建議建筑工地安全生產。加強安全教育，加強安全防護，減少事故發生。

3.3 墜落傷的診治 墜落傷為急癥，就診時間越短，急救效果越好，本組52例患者受傷至人院時間25 min～6 h，平均2.13 h。52例患者中有31例均在受傷30 min內送醫院就診，占59.6%。由于墜落傷多發生于工地，現場目擊者均能及時呼救及轉運傷者。但因受工地條件及墜落地點的影響，延誤部分傷員轉運時間。同樣部分傷員在轉運途中易因轉運不當加重病情。52例患者中，29例(55.8%)患者人院時清醒，能述說病情，而其余23例(44.2%)患者人院時呈昏迷狀態，查體不合作，且病情均較嚴重。這就需要急診醫生能快速全面的檢查，盡快明確診斷。對于此類患者首先要有重點的進行檢查，爭取在最短時間內全面評估病情。通氣障礙和大出血是傷員早期死亡的直接原因，在早期搶救的重點是恢復通氣、止血，并為后期抗感染，防止多臟器功能衰竭創造條件。原則是首先保全生命，其次才考慮局部的修復。由墜落引起的多發性的創傷處理比較困難。總的做法是:首先搶救生命，其次再根據輕重緩急統籌兼治，以免顧此失彼，從而取得事半功倍的效果［12-15］。

對于致命傷要首先處理，注意保持患者呼吸道通暢，必要時給予氣管插管或氣管切開處理。但對于疑有頸椎損傷者不宜做氣管插管.適合做氣管切開。對于多發性創傷后引起來低血容量休克患者，應采取邊手術止血邊抗休克。在暫時無血源的情況下，先以平衡鹽迅速擴容，贏得了時間，從而降低了危重患者的死亡率。要迅速予以包扎止血、固定、糾正休克，同時對呼吸、循環進行監測。本組52例墜落傷患者有骨盆損傷的11例，嚴重的骨盆損傷可大量失血于盆腔和后腹膜區，對于出血的判斷帶來困難，這就需要急診醫生綜合判斷。另外還應注意到對內臟損傷(如肝破裂、脾破裂等)所引起的失血性休克的可能性，墜落傷患者大部分出現腹脹、腸麻痹等臨床癥狀，對此類患者要高度警惕，如B超、腹透、腹穿檢查等。胸部開放性骨折伴血氣胸者患者病情危急，往往可迅速導致死亡，要立即將創口暫時封閉，行胸腔閉式引流。對于有骨折的應用夾板固定，減少進一步損傷和加重出血。高處墜落傷多為多發傷，閉合性傷較多且隱蔽，及易漏診。患者經上述處理后，應注意盡可能了解患者受傷史，急診醫生應再次快速簡練而系統地查傷員，以判定有無其他隱匿性損傷。對于病情要根據心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭顱、骨盆、四肢、動脈、神經來進行系統地檢查，以減少漏診機會。對于疑有腹部臟器損傷患者要及時行腹部診斷性穿刺，診斷明確即進行急診手術治療。對意識喪失患者應常規行頭顱CT，頸椎、胸部、骨盆拍片檢查，以防漏診。對嚴重多發傷患者應盡早導尿，有助于早期發現泌尿系統損傷及對循環血量進行有效監測。本組52例患者中有顱腦損傷者32例(61.5%)占第一位。與其他報道相同。嚴重的顱腦損傷常出現呼吸循環系統異常，要注意防止腦水腫，予以甘露醇、激紊、降溫等治療。有腦疝癥狀者可緊急顱骨鉆孔探查、血腫清除、止血、減壓術等。

總之，墜落傷傷情重，救治難度大，死亡率高。由專科醫生診治，因受專業限制，常顧此失彼只關注本科問題而忽略他科情況，或多科相互推諉延誤時間，錯過最佳搶救時機。因此，對嚴重的多發傷患者，應以急診科醫生救治為主，按照損傷控制外科原則積極救治，術后常規給予重癥監護。多學科積極協作的方式，統一指揮，周密計劃，進行一體化救治，提高搶救成功率。

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Emergency surgical treatment of 52 patients with high Falling Injury

LIU Zhen-yu，SU Wen-li，WANG Yi-xin．Emergency Center，Putuo District Center hospital，Shanghai University of Chinese Traditional Medicine，Shanghai 200062，China

ObjectiveTo investigate characteristics of falling from height injuries and emergency surgical treatment.MethodsTotal 52 patients of the high falling injury were chosen from our hospital from May 2005 to December 2010.The characteristics of falling from height injuries and emergency surgical treatment measures were retrospective analyzed.The revised injury severity score(RISS)was applied to the evaluation of all the cases.Results Single type of injury trauma were 10 cases(19.2%)，multiple injuries were 42 cases (80.8%);type of injury:fractures，spinal fractures，visceral injuries，brain injury，pelvic fracture，rib fractures.In multiple injuries，children substantially had more head injury common combined with visceral rupture，adult had more common limb fracture combined with spinal fractures.AISS score:ISS＜16 were 8 cases，ISS≥16 were 44 cases.32 cases were cured，16 cases of disability and death in 4 cases.Fall height less than 3 m by injuries，the prognosis was good，fall height of more than 9 m those critical injuries，the mortality rate was 7.69%.ConclusionFall under different conditions，the damage，injury law，injury characteristics significantly different.Fall injury in patients with emergency medical treatment should be based，the implementation of integrated multi-disciplinary team treatment model，in a timely manner，to reduce mortality and reduce complications．

Fall injury;Treatment

200062上海中醫藥大學附屬普陀醫院急救中心