門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的外科治療體會

武書云

門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的外科治療體會

武書云

目的 探討門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的外科治療措施。方法 對我院收治的42例門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝患者，術前采用加強營養支持等多種綜合手段，采用局麻或硬膜外阻滯麻醉，行非開放性處理疝囊加行無張力疝修補術。結果 42例患者均順利完成手術，傷口均為Ⅰ期愈合。術后3例出現疼痛和異物感，2例出現陰囊水腫，2例出現傷口血腫，1例出現腹水滲漏，經對癥處理后均得到緩解。結論 術前采用營養支持，內科治療等綜合措施下，行非開放性處理疝囊加無張力疝修補術，是治療門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的有效治療方法。

門脈高壓;腹水;腹股溝疝;非開放性處理疝囊;無張力疝修補術

發展到肝硬化失代償期，將有大約一半的患者有大量腹水，腹水導致的門靜脈高壓是腹股溝疝常見誘因，這時患者已不再是單一的腹股溝疝了，與肝硬化肝臟有密切的關系［1］。肝硬化代償期的臨床表現之一就是出現腹水，而肝硬化腹水患者極易合并腹股溝疝，治療很困難，因為簡單的疝修補后常出現出血，腹水滲漏，持續腹部壓力常引起疝復發，傷口愈合困難等［2］。我院于2008年5月至2010年5月，收治42例門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝患者，采用非開放性處理疝囊加無張力疝修補術，取得滿意的手術效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2010年5月在我院的住院治療門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝患者42例，其中男27例，女15例，年齡26～71歲，平均(47.5±8.6)歲。肝病病程7～24年，平均肝病病程(11.8±3.7)年。術前肝功能Child-Pugh分級:A級15例，B級22例，C級5例。35例患者伴有不同程度的凝血障礙。

1.2 方法

1.2.1 術前治療 采取加強營養，保護肝臟，利尿，糾正代謝紊亂，糾正凝血功能，糾正低蛋白血癥，感染控制，控制腹水等措施，以改善患者的體質，保護肝臟。

1.2.2 術中治療 使用局部麻醉或硬膜外麻醉，重癥用全身麻醉。非開放式處理囊加行無張力疝修補術，保持腹腔內的一個相對穩定的環境，減少手術風險，提高手術的成功率。手術注意事項:①打開疝囊時，盡可能多的取出腹水;②在疝囊高位結扎術;③近端電刀剝離疝囊，減少不必要的分離;④加強后壁，在精索的層面，腹外斜肌腱膜縫合;⑤手術后在腹外斜肌腱膜下置皮片，從切口引出，包扎傷口。

1.2.3 術后治療 繼續綜合性保肝治療，密切監測肝功能和腎功能的變化;使用抗生素預防治療7～10d，經過10～12d加強護理后，拆線。保持大便通暢，繼續監測腹水，通過腹部留置管排腹水，同時治療患者并發癥，繼續使用抗病毒藥物治療。

2 結果

2.1 手術效果 本組42例門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝患者經術前內科治療糾正了低蛋白血癥、血小板低下，改善了凝血功能，減少了腹水、降低了腹壓后，經非開放處理疝囊加行無張力疝修補術，全部完成手術治療，手術Ⅰ期愈合。平均手術時間(57.5±8.26)min。

2.2 手術并發癥 本組術后3例出現疼痛和異物感，2例出現陰囊水腫，2例出現傷口血腫，1例出現腹水滲漏，經對癥處理后均得到緩解。

3 討論

雖然早期診斷、早期治療是門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的治療原則，但是當出現門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝時患者門靜脈側支循環的靜脈壁已經比較脆弱，手術過程易引發大出血。傳統手術需要打開疝囊，大量腹水外流，腹腔內的平衡環境被破壞，甚至可能會出現肝性腦病，所以傳統手術風險很高。因此，臨床醫生往往懸著保守治療［3］。我們的體會是重視術前Child-Pugh分級。Child-Pugh分級為A和B為早期手術治療C級，應先進行全面的醫療治療，肝功能分級為A級或B級進行手術。對于出現大量腹水、嚴重的低蛋白血癥、凝血酶原時間延長的患者應特別小心。可以先采取內科治療措施保肝、利尿、控制腹水、凝血因子等綜合措施，以配合在最大程度的改善肝功能，再行手術來降低手術風險。

手術過程中，內環的修補和內部薄弱部分的處理是決定成敗的關鍵［4］。肝硬化患者腹水生成，腹壓增加和腹股溝疝的反復突出腹橫筋膜已經非常薄弱松弛，內環顯著擴大，甚至出現部分殘缺［5］。我們采取局部麻醉或硬膜外麻醉，非開放性處理疝囊，達到了保護患者腹腔內環境平衡的目的，然后行無張力疝修補術。手術本身對患者造成傷害降低到最小，大大降低了手術風險，提高了手術的成功率。本組患者均能順利完成手術，達到手術傷口Ⅰ期愈合。術后3例出現疼痛和異物感，2例出現陰囊水腫，2例出現傷口血腫，1例出現腹水滲漏，可能與肝硬化導致患者凝血機制障礙有關，經對癥處理均能緩解。

總之，對門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝患者，采用術前營養支持，內科綜合治療措施，可以增強患者體質，保護肝臟。采用局部麻醉或硬膜外麻醉下手術，非開放性處理疝囊加行無張力疝修補術，術后抗病毒等對癥治療，是治療門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的有效手術方法。

［1］ 王偉，王慧芳.門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的外科治療.醫護論壇，2010，7(22):237-234．

［2］ 張進峰.門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的外科治療體會.中國實用醫藥，2010，5(36):36-37．

［3］ 朱健．傳統腹股溝疝修補術、疝環充填式無張力疝修補術及腹腔鏡疝修補術的臨床比較.臨床外科雜志，2005，13(2):91-93．

［4］ 楊景峰．平片無張力修補術治療腹股溝疝．106例臨床分析.中國現代醫生，2009，47(14):34-35．

［5］ 周瑋．普里靈疝裝置在合并腹內壓增高疾病的腹股溝疝修補中的應用嘗試．中國臨床醫學，2005，12(2):236．

456400河南省滑縣中心醫院普外科

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