探討腦挫裂傷的手術治療

楊兆臣

探討腦挫裂傷的手術治療

楊兆臣

目的 探討腦挫裂傷的手術治療方法。方法針對我院79例腦挫裂傷患者的臨床資料進行回顧性分析。結果生活完全自理48例，生活部分自理14例，生活不能自理10例，死亡7例。結論盡快充分解除外側裂血管受壓是手術治療腦挫裂傷的關鍵。

腦挫裂傷;手術治療

腦挫裂傷是指頭部受暴力作用后腦組織發生的器質性損傷，包括挫傷和裂傷兩種病理類型，是顱腦創傷中較為常見的一種損傷類型［1］。腦挫裂傷的治療當以非手術治療為主，應盡量減少腦創傷后的一系列病理生理反應、嚴密觀察顱內有無繼發血腫，維持機體內外環境的生理平衡及預防各種并發癥的發生。除非顱內有繼發性血腫或有難以遏制的顱內高壓出現手術指征的手術外，一般不需外科處理。有近1/3嚴重腦挫裂傷的患者合并血腫、腦水腫、顱內壓增高。出現手術指征者，需要手術。原發性腦挫裂傷一般不需要手術治療，但當有繼發性損害引起顱內高壓甚至腦疝形成時，則有手術必要［2］。對伴有顱內血腫30 ml以上、CT示有占位效應、非手術治療效果欠佳時或顱內壓監護壓力超過30 mm Hg或順應性較差時，應及時施行開顱手術清除血腫。對腦挫裂傷嚴重，因挫碎組織及腦水腫而致進行性顱內壓增高，降低顱壓處理無效，顱內壓達到40 mm Hg時，應開顱清除糜爛組織，行內、外減壓術，行腦挫裂傷失活組織清除術。放置腦基底池或腦室引流。在手術縫合過程中，術區放引流管，用于引流手術部位滲血和滲液。腦挫裂傷后期并發腦積水時，應先行腦室引流待查明積水原因后再給予相應處理。治療嚴重廣泛的腦挫裂傷、惡性顱內高壓應采用標準外傷大骨瓣方法。此方法能起到充分減壓的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男62例，女17例，年齡10～79歲，平均44.6歲。損傷原因:車禍傷53例(67.1%)，打擊傷11例(13.9)，高處墜落傷9例(11.4%)，摔傷6例(7.6%)。1.2 手術適應證 ①CT顯示顱內局灶性腦挫裂傷并發腦水腫與水腫，有明顯占位效應;②顱腦創傷手術探查未見血腫，僅發現腦挫裂傷，腦壓明顯增高者;③非重要功能區的腦挫裂傷如在額極、顳葉，合并有血腫，不論是腦內或硬腦膜下，已引起腦室受壓，中線移位＞5 mm者，都適于手術;④腦挫裂傷已經出現腦疝前期表現或腦疝者。

1.3 禁忌證 ①局灶性腦挫裂傷，范圍小，水腫輕。顱內壓增高用藥物可以控制者。②年齡過大，全身性疾病嚴重者。③腦疝晚期，處于瀕死狀態者。

1.4 手術方法 開顱切口大小適當，額顳部腦挫裂傷，采取發際內的額瓣。切開硬腦膜時，必須注意避開語言運動中樞、外側裂，以免在腦內張力特別高時，硬腦膜一處突破，腦皮質與側裂區血管由硬膜切口擠出以至損傷出血。通常宜先在顳葉表面的硬腦膜作一小切口，將硬腦膜下血液部分放出。稍待腦部張力下降后，再擴大腦膜切口。探查額葉外側面與底面、顳葉前部、腦挫裂傷區，在腦挫裂傷嚴重之區域，避開言語運動中樞，在稍靠腦底外側部將腦皮質切開一小口可見腦組織碎塊、血液由切口溢出。通過此皮質切開向深部進行軟膜下挫裂傷壞死組織吸除，并吸除血腫，仔細止血。如此，可以減少手術侵襲。手術過程勿傷及語言運動區腦皮質。勿傷及外側裂血管支。術畢，用生理鹽水徹底沖洗周圍表面及腦底、外側裂內積血。

2 討論

2.1 腦挫裂傷的手術要點如下［3］外傷大骨瓣開顱，清除失活腦組織。如果清除失活腦組織后，腦壓仍高，可切除額極或顳極進行內減壓;腦重要功能區的腦挫裂傷以開顱減壓為主。也可由非功能區切開，沖凈腦內積血。同時沖凈腦池內血液;急性腦膨出和有散在腦表面滲血不止時，要查明是否腦內有血腫或為多發血腫。將挫碎、出血浸漬的腦組織從軟膜下吸除，清除積血與血塊。這樣可使腦膨出減輕，尚可采取過度換氣輔助呼吸的方法使顱內壓降低。輔以去骨瓣減壓手術。

2.2 術后處理 與一般開顱術后處理相同，但對下列情況應與特殊處理:腦疝時間較長，估計不能短時間清醒者，宜早期行氣管切開術;對繼發腦干損傷嚴重，術后生命體征不穩的患者，應進行人工呼吸機輔助呼吸及低溫治療;術后收入ICU病房，進行全面監護［4］。

2.3 主要并發癥 ①術后復發血腫或對側遲發血腫，應及時發現并處理;②繼發腦水腫和腦腫脹應妥善處理;③預防患者因長期昏迷易發生肺部感染、水電解質平衡紊亂、下丘腦功能紊亂和營養不良等并發癥。

［1］ 張紀.枕部著力的重型顱腦損傷的臨床分析.中國神經精神疾病雜志，1982，2:85．

［2］ 王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，1998: 323-326．

［3］ 只達石.重型顱腦損傷救治規范.北京:人民衛生出版社，2002:23-24．

［4］ 蔣大介.實用神經外科手術學.上海科學技術出版社，1994:122．

132300吉林省磐石市醫院神經外科