76例全髖關節置換術高齡患者的麻醉分析

張麗榮 趙健英 劉冰

76例全髖關節置換術高齡患者的麻醉分析

張麗榮 趙健英 劉冰

目的 探討全髖關節置換術高齡患者的有效麻醉方法。方法 采用連續硬膜外麻醉對76例全髖關節置換術高齡患者進行麻醉觀察。結果 本組麻醉效果滿意，未發生躁動等不適，未發生嚴重的低血壓和嚴重的呼吸抑制，無肺栓塞并發癥發生。結論 連續硬膜外麻醉具有阻滯完善，肌松效果好，對循環呼吸干擾小等優點，是全髖關節置換術高齡患者的安全、有效的麻醉方法。

老年人;全髖關節置換術;麻醉

全髖關節置換術創傷大、失血多、術中易發生骨水泥并發癥，且高齡患者多數合并各種基礎疾病，更增加了該手術的麻醉難度。筆者采用連續硬膜外麻醉對76例全髖關節置換術高齡患者進行了麻醉觀察，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例，男44例，女32例，年齡67～85歲，體重42～75 kg，ASAⅡ ～Ⅲ級。術前合并高血壓病26例，糖尿病12例，慢性肺氣腫15例，冠心病25例;以上合并癥術前均得到良好治療。

1.2 麻醉方法 采用連續硬膜外麻醉。首選L2-3行硬膜外穿刺，向頭端置管3～4cm，如穿刺不成功則選擇 L1-2或 L3-4行硬膜外穿刺，向頭端置管3～4cm。用0.894%甲磺酸羅卡因行硬膜外阻滯，試驗劑量3ml，觀察5 min后測麻醉平面，酌情追加3～10ml，麻醉阻滯平面控制在Tl0以下，間隔90～100min追加0.894%甲磺酸羅卡因3～5 m術中酌情靜脈注射咪唑安定0.05～0.08 mg/kg，芬太尼1～2g，使患者能淺睡為佳。所有患者面罩吸氧4L/min。記錄麻醉前后患者的血壓(BP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)等指標的變化。

2 結果

本組麻醉效果滿意，未發生躁動等不適，未發生嚴重的低血壓和嚴重的呼吸抑制，無肺栓塞并發癥發生。麻醉后30min，收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)雖有改變，但與麻醉前相比較無統計學意義(P＞0.05)。血氧飽和度(SpO2)因持續低流量吸氧，均高于麻醉前。本組有9例應用骨水泥后血壓下降＞20%，經快速補液，靜脈注射氫化考的松及麻黃素后好轉。

3 討論

由于人工股骨頭置換患者以老年人居多，心肺儲備能力往往較差，且多并發有呼吸系統疾病，加之任何麻醉方法都會不同程度地抑制呼吸功能，所以全髖關節置換患者常于置換中發生呼吸困難、缺氧、氣道水腫等一系列呼吸系統并發癥，換髖置換術還存在骨水泥并發癥，嚴重可能會引起猝死。骨水泥假體植入數分鐘內出現的機體反應稱為骨水泥綜合征，表現為心動過緩、血壓突然下降、低氧血癥、心律不齊甚至猝死［1］。因此，麻醉的選擇既要考慮麻醉效果好又必須對高齡患者的循環、呼吸影響小。對于下腹部或下肢的手術，由于硬膜外麻醉可減少術中滲血，且術后肺部并發癥及深靜脈血栓的發生率比全身麻醉低，在老年人全髖置換手術中，主張首選采用［2］。完善的硬膜外麻醉能提供良好的止痛及肌松效果，硬膜外低平面阻滯較全麻對循環、呼吸影響小，用藥簡單，避免了氣管插管拔管期間的不良反應，術后的呼吸道并發癥少。此外，低位硬膜外阻滯對呼吸干擾小，術后肺部感染、肺不張等并發癥較少，且可施行術后硬膜外鎮痛，增強機體愈合能力，避免大量鎮痛藥所致的呼吸抑制，并減低心肌缺血的發生率。由于高齡患者多數合并高血壓病、糖尿病等各種基礎疾病，此類患者大多都長期臥床，進食減少，術前血容量較低，加上硬膜外阻滯后引起容量血管擴張，所以硬膜外給藥前要用晶體液和膠體液充分擴容，硬膜外注藥要少量多次，把平面控制在T10以下，這樣易于循環、呼吸的管理。手術截除股骨頭頸部、擴大股骨骨髓腔和修整髖臼時出血較多，止血困難，應注意輸入晶體液和膠體液補充血容量，必要時及時輸血。本組76例高齡患者經連續硬膜外麻醉后，效果滿意，未發生躁動等不適，未發生嚴重的低血壓和嚴重的呼吸抑制，無肺栓塞并發癥發生。為確保麻醉效果，筆者認為對全髖關節置換術高齡患者進行麻醉時應注意以下幾點:①髖關節置換術創傷大、失血多，在截除股骨頭頸部，擴大股骨腔和修整髖臼時出血速度快，而高齡患者對術中失血的耐受力較差，容易發生失血性低血壓和休克，麻醉期間應加強對血容量的監測與及時補充。一般在估計出血量大于1000ml以上，方采用自體血回輸。必須明確一點，即血液回輸的同時如失血量較大，應及時輸注庫血，保證容量。②肺栓塞是髖關節置換術后死亡的主要原因，發生率高達3.5%［3］，嚴密監測SpO2和動脈血氣可及時發現術中低氧血癥，對早期發現肺栓塞有利。③髖關節置換術中可能出現骨水泥反應［4］。因此，在應用骨水泥時，應保證患者無血容量不足，無麻醉引起的低血壓，應用前常規靜脈注射氫考200mg，并加強監測，發現問題及時處理。④老年人肺泡彈性、肺順應性降低，氣體交換功能降低，使重要臟器的氧供接近臨界狀態，加之合并慢性肺部疾患使麻醉手術期更易發生缺氧和二氧化碳蓄積，故麻醉維持藥濃度宜低，每次藥量宜少，盡量控制麻醉平面在T10以下，以免平面過高引起呼吸抑制，且術中持續低流量吸氧，連續監測SpO2，這樣有利于及時發現呼吸功能的改變，提高麻醉手術的安全性。

總之，連續硬膜外麻醉具有阻滯完善，肌松效果好，對循環呼吸干擾小等優點，是全髖關節置換術高齡患者的安全、有效的麻醉方法。

［1］ Motobe T，Hashiguchi T，Uchimura T，et al.Endogenous cannabinoids are candidates for lipid mediators of bone cement implantation syndrome.Shock，2004，21(1):8-12．

［2］ 劉俊杰.現代麻醉學.第2版.北京:人民衛生出版社，1997:824-825．

［3］ 張偉光，王凡民.人工股骨頭置換術術后并發癥的預防.實用診斷與治療雜志，2006，21(3):212-213．

［4］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.第3版.北京:人民衛生出版社，2003:824．

116011大連醫科大學附屬第一醫院麻醉科