急性跖跗關節損傷12例臨床分析

宋茂峰

跖跗關節又稱Lisfranc關節，跖跗關節骨折脫位即指發生在楔骨遠側和跖骨之間的骨折和脫位，臨床出現概率為0.02% ～0.9%［1］，由于此種損傷發病率較低，再加之損傷結構周圍解剖結構復雜、X線影像重疊，容易漏診誤診造成極高致殘率。文獻報道有20%病例在首診時遺漏［2］。對于跖跗關節骨折脫位，正確診斷、及時解剖復位和穩定的固定是獲得良好治療效果的基礎。2006年1月至2010年12月間，我院手術治療急性跖跗關節骨折脫位12例，取得較好療效。現報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例，男7例，女5例。年齡17～56歲，平均37.3歲。均為一側受傷。致傷原因:重物砸傷5例，墜落傷4例，扭傷3例。開放性骨折5例，Gustilo-Andersson分型，I型2例，Ⅱ 型4例。致傷到就診時間2～58 h，平均11 h。損傷類型:其中跖跗關節同向脫位7例，分離性脫位5例，合并有跖骨骨折10例，跗骨骨折8例，發生骨筋膜室綜合征3例。

1.2 方法 12例患者，均接受了患側足部常規拍攝正位片、側位片與30°斜位片，有2例患者接受了患側前足應力位攝片，有4例患者接受了雙足的CT掃描。12例患者診斷明確后，均接受了手術治療。7例閉合性跖跗關節損傷，顯露跖跗關節后，見關節面均較為完整，將嵌頓物清除后，給予復位，應用螺釘或是克氏針固定第1～3跖跗關節，第4，5跖跗關節全部應用克氏針固定。5例開放性跖跗關節損傷，其中有3例跖跗關節面破壞污染嚴重，給予清創后，一期對第1～3跖跗關節進行了融合，而第4，5跖跗關節未進行融合。發生骨筋膜室綜合征的患者有3例，急診切開減壓的同時，進行了骨折復位內固定。12例患者中，有5例對創面直接閉合，減張縫合2例，植皮3例，皮瓣轉移2例。有4例發生創面感染，經換藥后愈合。術后常規抬高患肢，24 h拔除引流條，使用抗生素3～7 d。內固定牢固者，術后5～7 d進行非負重狀態下足踝部功能鍛煉，4～6周部分負重，6～8周后攝X線片視骨折愈合情況逐步完全負重。克氏針一般在術后8周左右拔除，螺絲釘則在術后4～6個月拆除。

2 結果

本組病例全部得到隨訪，隨訪時間6個月～4年。骨折均獲得骨性愈合，復位者跖跗關節全部達到解剖復位，3例行關節一期融合者均獲得成功。愈合時間10～16周。隨訪期間均無內固定物松動或斷裂等并發癥發生，未發生骨髓炎。術后12個月是攝X線片示有7例出現跖跗關節創傷性關節炎征象，術后12個月根據Maryland足部功能評分標準，分疼痛和功能2部分，疼痛占45分，功能占55分，功能中又分為行走距離、穩定度、是否需要支撐物、是否跛行、鞋型、能否上樓梯、行走的地形、外觀、關節運動等部分，其中優90～100分，良75～89分，可50～74分，差＜50分，本組病例中優4例，良4例，可3例，差1例，優良率66.7%。

3 討論

跖跗關節是由5塊跖骨與內，中，外楔骨和外側的骰骨及其周圍的軟組織構成的精細復雜的多關節系統，是組成足弓的重要組成部分，對足功能起著至關重要的作。從解剖角度出發，跖跗關節可分為三柱，內側柱即第1楔骨和第1跖骨，中柱為第2、3楔骨和第2、3跖骨，外側柱由骰骨和第4、5跖骨構成。其中第2跖骨基底與周圍楔骨構成榫卯樣結構，成為跖跗關節穩定的支柱。第2跖骨基底和內側楔骨之間由一條堅強的斜韌帶(Lisfranc韌帶)連接(起于內側楔骨的外側，長約8～10mm，斜向遠端、外、跖側方向，止于第2跖骨基底的跖內側)，該韌帶是第2跖骨和楔骨構成的榫卯樣結構穩定的重要解剖基礎［3，4］。上述三柱結構及其軟組織穩定因素構成了跖跗關節復合體，其在步行時完成重力由中足向前足的傳導，并在步態各期中支持體重，內側柱和中間柱內在的穩定性是這一功能的基礎，外側柱中則在行走過程中有一定的活動度，使前足在行走時與地面適應。

跖跗關節的損傷主要由直接暴力和間接暴力引起:直接暴力多表現為壓砸、碾壓傷，常為開放性損傷;間接暴力多因前足或者踝關節跖屈損傷造成。我們通過臨床觀察發現，直接暴力造成損傷者多伴有足明顯腫脹或軟組織的嚴重挫裂傷，甚至并發足筋膜室綜合征。本組病例中直接暴力致傷者，有9例，其中開放性5例，發生骨筋膜室綜合征者3例。而間接暴力致傷者，雖然損傷較輕，但由于在較輕的暴力作用下跖跗關節的脫位或是半脫位可自行復位。這為診斷帶來了困難，易漏診，在本組病例中，有2例扭傷者通過查體發現患足跖跗關節處壓痛明顯，但常規X射片，未見明顯損傷，在前足應力位射片與正常足對照后發現跖跗關節不穩定。

在診斷時，常規拍攝正位片、側位片與30°斜位片，對于懷疑跖跗關節脫位自行復位者負重位片或是前足的應力位片，來評價關節在應力條件下的穩定性。讀片時正常足正位片中，第2跖骨內側緣與中間楔骨的內側緣在同一直線上，第1與第2跖骨間隙和內側楔骨與中間楔骨間隙相連續。斜位片上第4跖骨內側緣與骰骨內側緣在同一直線上，第3跖骨外側緣與外側楔骨外側緣在同一直線上，第3與第4跖骨間隙和中間楔骨與骰骨相連續。關節間隙出現小的撕脫骨片，即斑點癥，對診斷也有幫助［5］。對于一部分診斷困難，或是損傷情況較復雜的病例可拍攝健側足部加以對照，或是行足部CT掃描，其能更加清晰明確跖跗關節解剖關系，有助于發現輕微損傷，并且可顯示軟組織與骨折塊嵌塞情況，以利于制定手術方案。

治療上以往主張閉合復位，石膏外固定，但是即使是在復位滿意，固定可靠的前提下，石膏長期固定所導致的肌肉萎縮和僵硬，也可以破壞足部的彈性和韌性，以至于造成足部功能恢復不佳。而且目前認為跖跗關節骨折與脫位的治療關鍵是解剖復位，將其作為關節內損傷來處理［6］，很顯然閉合復位往往達不到此種要求。因而，目前大多采取切開復位內固定，以降低遠期并發癥。在手術時機方面，傷后6～8 h之后局部腫脹逐步加重，傷后3～4 d達到高峰，傷后7～10 d后腫脹逐步消退。在診斷明確的前提下，應在腫脹加重之前(受傷后6～8 h之內)或是消退之后(傷后7～10 d)進行切開復位固定，這樣既有利于手術操作，還會促進腫脹消退和傷口愈合，減少并發癥的發生。本組所有病例，我們選擇了足背兩平行切口，以跖跗關節為中心，平行于跖骨，第一個切口在第1，2跖跗關節之間，以顯露1～3跖跗關節，在第4，5跖跗關節間加做另一個切口，以顯露4，5跖跗關節。對于急性的跖跗關節脫位，將嵌頓的關節囊，筋膜以及骨塊清除后，當關節面較完整時，我們對內側柱和中柱螺釘牢固內固定，由于外側柱在正常時活動度大，應用交叉克氏針進行了固定。在本組病例中有3例跖跗關節面破壞污染嚴重，清創后關節面缺損較多，我們對內側住與中柱實施了一期融合，而由于保留外側柱的活動對于無痛步行較為重要，再加之對于第4，5跖跗關節即使X線片上有關節炎表現，患者也多無癥狀［7］，我們僅是應用克氏針將其固定，未進行融合。

總之，對于高暴力損傷所致跖跗關節損傷，預后較差，臨床診治時不能只局限于跖骨基底與對應楔骨和骰骨關系的復位，同時還要關注該關節軟組織穩定因素的損傷情況，以及對于骨筋膜室綜合征的防治。我們認為對于關節面損毀嚴重者應對第1～3跖跗關節行一期關節融合，而第4，5跖跗關節盡量保留其活動度。

［1］ Curtis MJ，Myerson M，Szura B.Tarsometatarsal joint injuries in the athlete.AmJSports Med，1993，21:497-502．

［2］ Shapiro MS，Wascher DC，Finnerman GA.Rupture of Lisfrance's ligamentin athletes.Am JSports Med，1994，22:687-691．

［3］ 范江榮，蔡林，鄭勇.跟骨骨折的分型和治療進展.中國矯形外科雜志，2010，18(2):124-127．

［4］ 施忠民，安智全，羅從風，等.閉合復位經皮螺釘內固定治療跖跗關節損傷.中華創傷骨科雜志，2006，8(5):434-437．

［5］ Aronow MS.Treatment of the missed Lisfranc injury.Foot Ankle Clin，2006，11(1):127-142．

［6］ Lattermann C，Goldstein JL，Wukich DK，et al.Practicalmanagement of Lisfranc injuries in athletes.Clin JSport Med，2007，17(4):311-315．

［7］ 王滿宜.足與踝骨折的幾個問題.中華創傷骨科雜志，2006，8(5):401-403．