不同聯合用藥在鎮靜無痛胃鏡檢查的效果研究

黃文柱

1 資料與方法

1.1 研究對象 320例、ASAⅠ～Ⅱ級、無嚴重心肺疾病的胃鏡受檢者，男168例，女152例，平均年齡(42.1±13)歲，平均體重(59.3±6.8)kg。隨機分為3組:異丙酚-芬太尼(Ⅰ組)110例，咪唑安定-異丙酚組(Ⅱ組)110例，對照組(常規胃鏡組、Ⅲ組)100例。各組年齡、性別、體重、吸煙及飲酒人數無統計學差異(P＜0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者于檢查前空腹10 h，所有患者均給予2%利多卡因膠漿口服咽麻。藥物組征得患者書面同意，建立并保持靜脈通道，直至檢查結束患者清醒。兩組均使用富士能WG-250FP型電子胃鏡，由同一醫生操作檢查，患者由專人負責接待。

1.2.2 給藥方法 患者取左側臥位，放入口器，開始按以下方法分組給藥:Ⅰ組:先用芬太尼0.05 mg緩慢靜注，繼用異丙酚緩慢靜注。Ⅱ組:先用芬太尼0.05 mg緩慢靜注，繼用咪唑安定緩慢靜注。用藥中密切觀察患者反應，嚴格控制用藥量，待患者睫毛反射遲鈍或消失，即停止靜注，并開始進鏡檢查。檢查過程中視檢查時間長短及患者反應酌情追加異丙酚或咪唑安定。Ⅲ組:快速靜脈注射，直至患者清醒。對照組操作前予緩慢靜脈注射生理鹽水10 ml。

1.2.3 清醒鎮靜評分方法 由同一醫師對所有受檢者進行麻醉誘導評分，參照Ramsay［1］分級法予鎮靜分級，以Ramsay分級Ⅱ、Ⅲ級為達標。0級:清醒;Ⅰ級:困倦，但反應好;Ⅱ級:入睡，易喚醒;Ⅲ級:入睡，喚醒困難，睫毛反射存在;Ⅳ級:入睡，睫毛反射消失。

1.2.4 觀察指標 兩組受檢者于檢查前、中、后連續用多功能心電監測儀監測并記錄術前(注藥前1～2 min)，術中(記錄最低值)，術后(檢查結束后1～2 min)的 BP、HR、SpO2，記錄藥物的起效時間(開始注藥至睫毛、角膜反射消失)，操作時間(開始插鏡至胃鏡退出)，蘇醒時間(睫毛、角膜反射消失至呼之能應及睜眼)，清醒時間(睫毛、角膜反射消失至自如行走)。記錄受檢者檢查過程中各種不適，包括惡心、嘔吐、嗆咳、呃逆、躁動、流涎;心率持續小于50次/分加用阿托品0.25 mg，血壓持續低于70/40 mm Hg，加用麻黃素3 mg，視情況可加量。檢查結束后留觀30 min，書面調查受檢者對檢查過程的感受(分別為難以忍受、明顯不適、輕微不適、舒適無痛苦)，如有必要是否愿意復查。

1.3 統計方法 采用SPSS11.0統計軟件對資料進行分析，對計量資料用均值±標準差(±s)表示，兩樣本均數的比較用t檢驗，樣本率的比較用χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 檢查結束受檢者反應及受檢者對清醒鎮靜檢查的評價

所有患者均順利完成胃鏡檢查，檢查過程中，Ⅰ組受檢者幾乎無任何不適反應，Ⅱ組有少數受檢者出現嗆咳、流涎、躁動和呃逆，分別為2.23%，7.62%，10.32%和11.02%，后三項與I組比較有統計學差別(P＜0.0 1)。Ⅰ、Ⅱ組分別有99.24%和97.69%的受檢者認為胃鏡檢查舒適，全部都愿意接受必要的復查，兩組比較無統計學意義(P＞0.05)。Ⅲ組30%無不適，50%輕微不適，15%明顯不適，5%認為難以耐受，僅40%的患者表示愿意接受必要的復查。與Ⅰ、Ⅱ組比較有統計學差別(P＜0.0 1)。

2.2 藥物用量及清醒時間 本研究異丙酚和咪唑安定用藥量存在個體差異。清醒時間Ⅰ組短于Ⅱ組，分別為2.6±1.8 min與4.9±2.3 min，P ＜0.001，見表1。

表1 兩組藥物用量及清醒時間

2.3 各組檢查前、中、后BP，HR，SpO2值變化 Ⅰ組檢查中有血壓(包括收縮壓和舒張壓)下降和心率減慢(與檢查前比較，均為 P＜0.001)，下降程度分別為 20.8%、19.2%和16.3%，44.6%患者血壓下降26% ～46.3%，13.3%的患者心率減慢26% ～46.5%，所有患者雖有血壓下降和心率減慢，但仍在正常范圍，檢查后恢復至檢查前水平。Ⅱ組檢查中亦有血壓(包括收縮壓和舒張壓)下降和心率減慢(與檢查前比較，分別為 P＜0.05、＜0.01與 ＜0.05)，下降程度分別為7.6%、6.8%和7.9%，但均在正常范圍，無需處理。Ⅲ組檢查中有血壓(包括收縮壓和舒張壓)升高和心率增快，升高程度分別為18.6%、8.5%和15.2%。各組檢查前、中、后SpO2值無顯著性差異(P＞0.05)，見表2。所有患者ECG監測除心率改變外，無明顯ST-T改變及期前收縮等出現，無呼吸抑制表現。

2.3 三組胃鏡檢查操作時間、藥物起效時間、受檢者蘇醒時間及清醒時間比較 三組胃鏡操作時間比較則無統計學差別(P＞0.05)。I組的藥物起效快、受檢者蘇醒及清醒時間也較快，與Ⅱ組比較均有統計學差別(P＜0.001)。見表3。但因藥物組需要術前后處置時間，Ⅰ、Ⅱ組患者在內鏡室所費時間較Ⅲ組明顯增加。

表2 各組檢查前、中、后BP，HR，SpO2值變化

表3 三組胃鏡操作時間、藥物作用情況

3 討論

國外在消化道內鏡檢查中多采用鎮靜劑和鎮痛劑以消除患者的恐懼和痛苦感，咪唑安定和哌替啶為常用的藥物［2］。近年國內也開始普遍應用鎮靜麻醉藥進行內鏡檢查。有研究報道，異丙酚應于胃鏡檢查中，其作用快，維持時間短，恢復平穩，蘇醒迅速，并有一定的抗嘔吐作用，但對呼吸、循環有一定的抑制作用［3］。而芬太尼具有明顯鎮痛作用，呼吸抑制作用弱［4］，故聯合應用芬太尼與異丙酚或咪唑安定，以增強效果，減少各自用量，減少副作用。本研究中所有病例均順利完成胃鏡檢查，異丙酚+芬太尼組100%患者無任何不適反應，檢查結束后患者清醒快，清醒時間為(2.5±1.9)min，清醒后語言清晰，表達準確，感覺舒適愉快;咪唑安定+芬太尼組95.5%患者無任何不適，清醒時間較異丙酚+芬太尼組稍長，為(5.0±2.4)min，P＜0.001，清醒后部分患者有困倦、頭暈感，兩組所有患者均愿意接受必要的復查。而對照組大部分患者有不同程度的嘔吐、咳嗽、咽喉不適等，且受檢者的血壓、心率明顯增高，僅40%的患者愿意接受必要的復查。說明應用鎮靜鎮痛增加了患者的依從性，且操作順利，減少了操作過程對患者的刺激和創傷。

普通胃鏡作為一種外源性刺激，使機體出現應激反應，引起血中兒茶酚胺濃度明顯增高，它有促進期前收縮及心動過速的作用，可引起心臟中相鄰諸區出現不同程度的動作電位縮短，引起除極化不一致而產生折返性心律失常。有報道［5］指出心率增快與死亡的危險性增高有顯著相關性，持續心動過速(心率＞100次/分)病死率遠大于正常心率者。有文獻報道胃鏡檢查誘發心律失常和心肌缺血者為0.014～0.7%［6］。而應用鎮靜麻醉劑可減少胃鏡對受檢者的刺激，減少痛苦，增加依從性，更有利于胃鏡的檢查及治療。用了鎮靜麻醉藥后，雖然血壓心率有不同程度的下降，但為一過性，檢查結束后迅速恢復，絕大多數受檢者血氧飽和度無明顯變化。

異丙酚是麻醉劑，其起效迅速(30 s)，從麻醉中復蘇迅速，蘇醒后無任何不適，但缺點是藥價昂貴，實施時必須要麻醉醫師配合。咪唑安定有明顯的鎮靜及順應性遺忘作用［7］，且起效快，維持時間短，清除速率快，并且有治療指數寬，對心血管、呼吸系統影響輕微，安全系數大等特點［8］。而且因為咪唑安定是一種水溶性的苯二氮類藥物，主要作用于中樞神經系統的γ-氨基丁酸(GABA)系統，并抑制神經傳導遞質的作用。由于該類藥物誘導深度麻醉與清醒鎮靜的劑量差異較大，故即使無麻醉科醫師在場也可安全進行鎮靜誘導。

因此，我們認為異丙酚+芬太尼組合較適用于醫院規模大、患者量大、有條件配備專職麻醉醫師的內鏡中心進行清醒鎮靜胃鏡檢查，對基層醫院、患者量較少、無條件配備專職麻醉醫師的醫院咪唑安定+芬太尼組合是清醒鎮靜胃鏡檢查的更佳的方案。

［1］金玨，袁耀宗，吳云林，等.咪唑安定在內鏡檢查治療中的應用.中華消化雜志，2001，21(1):46-50.

［2］Danehmend TK，Bell GD，Logan RFA.Sedation for upper gastrointestinal endoscopy.Results of a nationwide survey.Gut，1991，32:12-15.

［3］Chokhavatia S，Nguyen L，Williams R，et al.Sedation and analgesia for gastronintestinal endocopy.Am J Gastroenterol，1993，88(3):393-396.

［4］Mertens MJ，Olofsen E，Engbers FH，et al.Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner:response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions.Anesthesiology，2003，99(2):347-359.

［5］Graber RG.Propofol in the endoscopy suite:an anesthesiologist's perspective.Gastrointest Endosc，1999，49(6):803-806.

［6］金華，衡新華，李德亮，等.胃鏡檢查術患者異丙酚復合咪唑安定、芬太尼麻醉的效果.中華麻醉學雜志，2006，26(4):375-376.

［7］Carlsson U，Grattidge P.Sedation for upper gastrointestinal endoscopy:a comparative study of propofol and midazolam.Endoscopy，1995，27(3):240-243.

［8］Lazzaroni M，Bianchi Porro G.P reparation，premedication and surveillance.Endoscopy，1998，30(2):53-60.