老年心力衰竭常見誤診原因分析

岱爾滿

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展到一定階段出現(xiàn)的一種臨床綜合征，也是一種惡性綜合征，是臨床常見的病癥，其患病率及病死率均較高［1］。關(guān)于它的診斷及鑒別診斷均有詳細的論述，但在實際工作中誤診、誤治的情況仍較普遍，尤其是一些臨床癥狀表現(xiàn)不典型的老年人心衰，誤診、誤治尤為顯著。現(xiàn)將我科2007年1月至2008年10月誤診、誤治資料完整的10例進行分析、探討，旨在提高診斷率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例均為2007年1月至2008年10月期間我科觀察及住院患者。其中男4例，女6例;年齡61～86歲，平均75.3歲。誤診時間長者5年，短者3 d。

1.2 原發(fā)病分類 10例中最后確診治為冠心病者6例(其中陳舊性心肌梗死2例，伴有高血壓、糖尿病各3例)，高血壓性心臟病3例，風濕性瓣膜病1例，擴張性心肌病1例。

1.3 誤診疾病分類 2例誤診為急性支氣管炎，2例誤診為支氣管哮喘，2例誤診為高血壓病，腦動脈硬化癥，3例因病史較長誤診為喘息性支氣管炎，1例誤診為急性胃黏膜病。

2 誤診分析

2.1 誤診的一般原因 老年人的心血管系統(tǒng)在其形態(tài)及功能上均有一系列的改變，使心肌的順應性和收縮性下降，代償能力差，生理儲備衰減。有些老年人同時又患有多種累及心臟的疾病，故老年人易發(fā)生心力衰竭，其發(fā)病率較高。有報道65～74歲的心衰發(fā)病率比45～64歲多4倍，而75歲以上者多達10倍。對此有些臨床醫(yī)生缺乏足夠的認識。

腦動脈硬化癥是老年人的常見病和多發(fā)病，主要表現(xiàn)為頭昏、頭痛等。此種患者感覺遲鈍，輕度心衰可無癥狀。而老年人心衰可引起腦缺血，表現(xiàn)為頭暈、乏力等。故老年患者就診時主訴頭暈等不適時易被忽視，而草率地做出高血壓病或腦動脈硬化的診斷。

急性呼吸道感染是老年人的常見病和多發(fā)病，呼吸道感染又是心衰的最常見誘因。一遇到咳嗽咳痰、呼吸困難的病例往往首先考慮呼吸道疾病，而心衰可使支氣管黏膜充血、水腫、氣道狹窄，從而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、肺部啰音，故常將左心衰竭肺淤血的臨床表現(xiàn)誤診為呼吸道炎癥，將老年人普遍存在的老年性肺氣腫當作慢性阻塞性肺氣腫。X線胸部檢查亦往往將肺淤血為主的肺紋理增強理解為慢性支氣管炎而作出報告。

老年人代謝水平低，體力活動明顯減少，故心衰時呼吸困難一般不如成年顯著。由于竇房結(jié)及整個傳導系統(tǒng)的退行性改變，以及在應激情況下兒茶酚胺釋放不佳或心肌對兒茶酚胺增強收縮力的反應性差，有的老年人心衰時心率可以保持在正常范圍內(nèi)，總之老年人心衰臨床表現(xiàn)不典型，易被忽視。

在很多情況下老年人的心臟病可以無雜音，而已產(chǎn)生雜音的心臟在心衰加重時由于心肌收縮無力，血液變緩，雜音可以顯著減弱，以致聽不到;肺內(nèi)哮鳴音及水泡音明顯時又往往掩蓋雜音。這些因素都不利于心臟病心衰的診斷。

2.2 誤診病例具體分析

2.2.1 誤診為支氣管哮喘 本文中2例誤診為支氣管哮喘患者均以哮喘、呼吸困難為主要表現(xiàn)，肺部可聞及哮鳴音，程度可輕可重，其狀態(tài)與常見的支氣管哮喘極相似，易被誤診。但心源性哮喘多有明確的心臟史和心臟病特點:如心界擴大、心律失常、心前雜音、心電圖及X線方面的改變;哮喘多在體勞、情緒激動、夜間發(fā)作或加重，只要注意這些資料還是能夠正確診斷，避免誤診的。臨床實踐證明，既往無支氣管哮喘史，60歲以后才開始出現(xiàn)的哮喘絕大多數(shù)是心源性的，支氣管哮喘的發(fā)病年齡要年輕的多，罕有60歲以后發(fā)病者。牢記這一概念對鑒別診斷頗有幫助。

2.2.2 誤診為喘息型慢性支氣管炎 本文中3例誤診為喘息型慢性支氣管炎患者均以反復喘息、咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。有些老年心臟病患者心功能長時期徘徊于衰竭邊緣，心衰癥狀反復出現(xiàn)，尤其是季節(jié)變換時容易發(fā)生呼吸道感染而誘發(fā)心衰，此時出現(xiàn)喘息、咳嗽、咳痰，經(jīng)充分休息及抗炎治療后，呼吸道炎癥消退，心臟負荷減輕，心功能改善，上述癥狀又逐漸消失。如此反復發(fā)作，加上高齡者常見老年性肺氣腫易被當作阻塞性肺氣腫，極易誤診為喘息型慢性支氣管炎。而事實上這一過程的本質(zhì)是心功能反復惡化與好轉(zhuǎn)。如果對上述誤診患者詳細詢問病史、查體，結(jié)合心電圖及X線等檢查則會發(fā)現(xiàn)心臟原發(fā)病，避免誤診。這類患者的共同特點:心臟損害在前，呼吸道癥狀在后，兩者之間有相當長的時間間隔。

2.2.3 誤診為腦動脈硬化癥 本文中2例誤診為腦動脈硬化癥患者，主要表現(xiàn)頭暈、體乏、注意力不集中。老年人心衰時可造成腦供血不足，表現(xiàn)腦缺血、缺氧癥狀，如頭暈、體乏、夜間不寧、精神異常等，故易與腦動脈硬化癥相混淆，因此老年人頭暈、乏力、夜間不寧、精神異常癥狀的鑒別診斷中應想到早期心衰的可能，避免誤診。

2.2.4 誤診為胃腸道疾病 本文中1例誤診為胃腸道疾病，主要表現(xiàn)為上腹飽脹、納差、食欲減退，給予嗎丁啉治療無效。發(fā)現(xiàn)誤診后經(jīng)充分休息、強心、利尿治療后上述癥狀不久消失。心衰時胃腸道黏膜充血、水腫，引起腹脹，不思飲食，極易與胃腸道疾病相混淆。遇到此類患者只要詳細詢問病史及查體，結(jié)合心電圖、心臟超聲、X線等輔助檢查，可以發(fā)現(xiàn)心臟原發(fā)病，避免誤診、誤治。

2.2.5 誤診為支氣管炎 本文中2例誤診為支氣管炎患者，主要表現(xiàn)是咳嗽或伴咳痰、喘息、消炎治療效果不佳。患有心臟病的老年患者，因心功能差，當夜間時迷走神經(jīng)興奮性增高，支氣管痙攣;回心血進增加，肺淤血加重，增加了心臟前后負荷，故出現(xiàn)咳嗽或咳痰、喘息。此時如果臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足，對咳嗽等癥狀的認識及分析不深入，加上詢問病史及查體不詳細，易被誤診為呼吸道炎癥。由此可見詳細詢問病史及查體是何等重要，在實施這一過程中不僅可以發(fā)現(xiàn)心臟原發(fā)病而且還會發(fā)現(xiàn)這類患者有以下特點:①咳嗽、咳痰、喘息多在夜間、平臥或體勞時發(fā)作或加重，坐位，休息或白天輕。②咳嗽多為刺激性干咳。③肺內(nèi)水泡音多隨體位改變其位置，左側(cè)臥位啰音在左側(cè)，右側(cè)臥位啰音在右側(cè)。④消炎治療無效。而上述四點增提示左心功能不全。掌握重視上述資料后可與炎癥相鑒別，避免誤診。

［1］ 袁正波.老年人心力衰竭誤診4例.臨床薈萃，1996，(2):94．

［2］ 施陳剛.左心衰竭臨床誤診的幾個問題.中國實用內(nèi)科雜志，1997，17(8):497．