老年初發性心房纖顫患者血漿氨基酸末端腦鈉素前體濃度測定的意義

張素芹

心房纖顫(房顫)是一種常見的心律失常，老齡是房顫發生卒中的危險因素之一。與年輕人相比，老年患者發生房顫時易出現血流動力學障礙，多數需要及時復律治療。基于“房顫觸發房顫”理論和陣發性房顫自我轉復的特性，老年患者首次出現房顫發作(初發性房顫)的急診處理是一個棘手的問題。房顫發作時，心房張力增加，導致心肌細胞分泌氨基酸末端腦鈉素前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)增加。本研究旨在探討老年初發性房顫患者急診測定血漿NT-proBNP濃度與臨床處理的關系。

1 資料與方法

1.1 研究人群 本研究人群為2008年3月至2009年4月在我院門診診斷為初發性房顫住院的老年患者105例。所有患者均在就診時立即進行心電圖檢查證實為房顫發作，隨后接受詳細的病史詢問和體格檢查，評估血流動力學狀態。45名初發性房顫患者因就診時出現低血壓、胸痛等血流動力學障礙需要立即應用藥物復律(普羅帕酮或胺碘酮)。初診時未出現血流動力學障礙的60名初發性房顫患者中12名患者因在隨后住院觀察期內出現血流動力學惡化而進行藥物復律治療，剩余48名初發性房顫患者在24 h內自行復律為竇性心律。藥物復律組(57名)和自行復律組(48名)在轉為竇律后進行心臟超聲檢查測量左房內徑和左室射血分數(LVEF)。

1.2 血漿NT-proBNP濃度測定 所有患者均在就診時立即抽取肘正中靜脈血5 m l進行NT-proBNP測定。血標本應用EDTA做抗凝劑，采集30min內于2～8℃1000xg離心15min，分離出血漿，測定NT-proBNP的濃度。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血漿 NT-proBNP試劑盒(BPB Biomedicals，InC.USA)。血漿NT-ProBNP正常值為＜400fmol/L。

1.3 統計學方法 所有連續性變量以均數±標準差(SD)表示，變量間的比較采用Student's t-檢驗。離散性變量應用卡方檢驗或Fisher's確切概率法檢驗，以比值表示。非正態分布的兩個變量間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。NT-proBNP相關分析采用Spearman相關分析。房顫發作需要藥物復律的危險因素分析采用單因素或多因素Logistic回歸分析。變量包括:年齡、性別、高血壓病、糖尿病、冠心病、左房內徑、左室射血分數、血漿NT-proBNP濃度。多因素Logistic回歸分析采用逐步向前法，入選標準=0.05，剔除標準=0.05。檢驗水準為P＜0.05為有統計學差異。統計分析應用 SAS統計軟件(Version 9.1版，SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA.)。

2 結果

2.1 患者的基線資料 藥物復律組患者就診時房顫發作時間較自我復律組患者長(7.3±2.3 h vs 5.5±2.1 h，P＜0.001)，而兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等方面比較無統計學差異。

2.2 血漿NT-proBNP濃度及相關因素分析 藥物復律組患者就診時血漿NT-proBNP濃度高于自我復律組(508.7±45.7 fmol/L vs 449.8±48.7 fmol/L，P=0.0001)。相關因素分析顯示:血漿NT-proBNP濃度與患者是否存在高血壓病、冠心病和房顫發病時間呈正相關。

2.3 藥物復律的危險因素分析 單元Logistic分析顯示:房顫發作的時間(P=0.037)和血漿NT-proBNP濃度(P=0.0003)與初發性房顫發作時需要藥物復律有關。多元Logistic分析顯示:血漿NT-proBNP濃度(P＜0.001)能預測初發性房顫發作時是否需要藥物復律。

3 討論

初發性房顫可以轉化為陣發性房顫、持續性房顫或永久性房顫。一項社區人群的隊列研究表明:初發性房顫患者在最初診斷的4月內具有較高的死亡率。近年來研究發現心房顫動患者血清BNP水平明顯升高，表明了其與房顫發生、發展有關。腦鈉肽(BNP)是一種心臟神經激素，在正常機體心房肌細胞有微量的表達，當心室肌細胞受到牽拉刺激的時候，就會以激素原的形式爆發式合成，最后裂解為由32個氨基酸組成的BNP分子與76個氨基酸組成的氨基酸N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)片段，并將兩者同時釋放入血循環，發揮生物活性。NT-proBNP分子與BNP分子以1∶1的比例存在于血循環中，兩者密切相關。NT-proBNP在血漿中存在相對穩定，易于檢測，可以通過檢測NT-proBNP濃度了解BNP的濃度。

我們的研究表明:初發性房顫的老年患者房顫發作時血漿NT-proBNP濃度升高，而且與患者是否合并高血壓、糖尿病和房顫發病時間相關。房顫發作時血漿NT-proBNP濃度升高可能與心房顫動時心房細胞肥厚、纖維化和炎癥反應等病理變化有關。慢性心房顫動患者NT-proBNP水平的升高;而不規則的心房節律能引起心房顫動時心臟機械功能的降低，急性心房顫動患者NT-proBNP水平的升高。Inoue等分別從心房顫動患者主動脈、心室大靜脈和冠狀靜脈竇取血進行血漿BNP的測定，結果發現:心房顫動患者冠狀靜脈竇的BNP水平顯著高于心室前靜脈的BNP水平(P＜0.01)，證實心房是心房顫動患者BNP產生的主要場所。Tuinenburg等研究心房顫動患者心房和心室水平BNP基因表達不同，心房水平的BNP基因表達增強，進一步證實心房是心房顫動患者BNP的主要來源。

我們的資料顯示:血漿NT-proBNP濃度能預測老年患者就診時是否需要進行藥物復律干預。老年患者多合并基礎心臟病，發生房顫時易加重心臟負荷，引起血流動力學障礙。因此，及時進行房顫復律，盡早恢復竇性心律，有助于改善預后。基于“房顫觸發房顫”理論，房顫發作時應即時恢復竇律，房顫持續時間越長，自我復律的可能性降低。而初發性房顫轉化為陣發性房顫患者多數能自行轉復竇律，而不需要藥物治療，少數惡化轉為持續性房顫。因此，識別這些可能惡化為持續性房顫的初發性房顫患者具有重要意義，尤其是對于老年患者。鐘森等對持續房顫患者的研究也提示BNP與房顫的發生和持續可能相關，可作為房顫病情的相對獨立的檢測指標。

4 結論

我們的資料顯示:老年初發性房顫患者就診時血漿NT-proBNP濃度升高，且能預測是否需要藥物復律。急診測定血漿NT-proBNP濃度有助于指導房顫發作時的藥物干預治療。