微創腦室-矢狀竇分流術的觀察與護理

閆海珍 張文波 邢薇 蔡麗娟

腦積水臨床上比較常見，分為梗阻性腦積水和交通性腦積水，治療多以腦室-腹腔分流為主。傳統的V-P分流術手術損傷大，術后并發癥多，據報道腦室-腹腔分流的再手術率高達28%～58%［1］。我院于2008～2010年采用微創腦室-矢狀竇分流術治療腦積水16例，效果滿意，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男12例，女4例;年齡13～68歲，平均32.6歲。其中梗阻性腦積水5例，交通性腦積水11例。術后治愈13例，好轉3例。

1.2 手術方法 取右側腦室額角為腦室穿刺點，即鼻根后10 cm，中線右側旁開3 cm處(兒童多取發際內2 cm，中線旁開2 cm處)。于右額部頭皮行2.5 cm縱行直切口，逐層切開皮膚及皮下，分離顯露顱骨，采用自停顱鉆(使用細鉆頭，直徑約0.5 cm)，在顱骨上鉆骨孔一個，顱骨內板僅鉆開約0.5 cm，以電刀輕輕“點開”硬腦膜，僅達到分流管可進入小腦膜切口為最佳，避免出血進入硬腦膜下。使用美國美敦力公司生產的單向抗虹吸分流管，一般常規選用中壓分流管。將腦室端分流管平行矢狀線對雙側外耳道假想聯線穿刺，進入腦內約5～6 cm，即有突破感并可見腦脊液涌出，分流管接分流閥并縫線固定于頭皮下。取矢狀線上、冠狀縫體表投影后2 cm處為矢狀竇穿刺點。沿正中矢狀線方向，行頭皮縱行直切口2.5 cm，切口與額部切口前后平行，使用自停顱鉆(細鉆頭)于顱骨鉆孔一個，使顱骨內板鉆開0.5 cm，顯露矢狀竇，以1 ml注射器針頭試穿回吸有靜脈血，明確矢狀竇后，額部及中線部兩切口間頭皮下做隧道，分流管矢狀竇端接于分流閥上并由隧道內引出，長度約15 cm(一般為超過矢狀竇穿刺點至竇匯的距離)。以尖刀輕輕切開竇壁約0.2 cm，竇壁切口不能大于分流管外徑，可見靜脈血涌出，迅速置入分流管矢狀竇端，由于切口小，依靠矢狀竇壁張力可自行止血，無需縫合，以明膠海綿填塞于骨孔內，棉片輕壓止血可靠，按壓分流閥通暢，頭皮兩切口分別逐層縫合。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 腦積水多有腦外傷，腦出血或炎癥、腫瘤等病因導致腦脊液循環受阻，顱內壓增高，出現頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，加之社會、家庭、經濟等方面的壓力，患者常有擔心手術會出現意外、致殘等心理活動。護士要針對性地進行交流，在術前準備中做好耐心解釋工作，操作熟練、規范，給患者以信任感。對擔心手術失敗者要介紹手術原理、方法，手術的可靠性、安全性及對同類手術患者的信息介紹，以穩定患者的情緒，取得手術配全。

2.1.2 了解患者全身情況 術前檢查血、二便常規、肝功能及心、肺情況并行顱腦CT檢查。

2.1.3 嚴格皮膚準備剃頭勿劃破皮膚。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察生命體征變化 監測體溫、脈搏、呼吸及血壓，每2 h/次，平穩后改為6～8 h監測1次并記錄。持續氧氣吸入，氧流量2～3L/min，至完全清醒，生命體征正常。

2.2.2 術后體位 術后去枕平臥4～6 h，清醒后可取半坐位、坐位并觀察不同體位時患者的一般情況。

2.2.3 切口情況的觀察 觀察手術切口有無滲血滲液，并觀察患者有無惡心、嘔吐等癥狀。并做好心理護理。

2.2.4 按時按壓閥門 術后防止引流管阻塞，手術后用甲紫做好閥門標記，術后1～3 d，每天按壓閥門1～3次，每次15下左右，防止分流管堵塞，注意用力要均勻。

2.3 并發癥的觀察及護理

2.3.1 感染 感染將直接導致手術失敗［2］。圍手術期合理應用抗生素。保持病室清潔，每日通風2～3次。保持刀口敷料及床單的整潔干燥，如有滲液要及時更換，并嚴格無菌操作。注意體溫變化，若體溫＞40℃，呈持續性，疑是顱內感染，常規做腦脊液及血液培養，根據培養結果選用抗生素。觀察有無腦室炎、腦膜炎等顱內感染情況，觀察有無靜脈竇血栓的發生。

2.3.2 引流過度 觀察患者有無頭痛、惡心坐起時加重等低顱壓表現，重的可引起硬膜下積液或慢性硬膜下血腫。根據患者情況調整合適體位。

2.3.3 引流管堵塞 表現為原有癥狀不改善或加重，按壓閥門后不復原，復查顱腦CT示:腦室改變不明顯，多需要手術重新調整分流管［3］。

2.4 出院指導

2.4.1 相對心理疏導 鼓勵患者以健康心態面對社會。

2.4.2 壓閥門 出現頭痛、頭暈等癥狀，可試行按壓閥門，若不緩解應及時復診。

2.4.3 定期復查 出院后半年內每月隨診1次，半年后可2～3個月復診1次，1年后可每年復診2～3次。

3 討論

腦積水臨床上手術方式很多，最常采用的是腦室-腹腔分流術。但此種手術操作復雜，引入腹腔端的分流管時需行腹部切口，費時且創傷大，分流管在體內的行程較長，容易屈曲打折阻塞及并發皮下軟組織感染等，并且分流管容易被腹腔內的大網膜包裹，造成分流管梗阻，以及異物刺激并發腸粘連，梗阻等，造成分流手術失敗。臨床研究表明，將腦脊液引入心血管系統是最符合生理的，也是治療方法中效果最佳的一種［4］。微創手術切口小，損傷輕，恢復快［5］。較傳統手術更具優勢。在臨床護理工作中，要求護士應嚴格無菌操作，同時具有敏銳的觀察能力。早期對患者進行預防性護理，術前正確的心理疏導，術后密切觀察顱內壓變化，保持分流管通暢及傷口清潔干燥，是防止并發癥發生的重要措施。由于患者終身帶管，故出院時應指導患者正確定期按壓分流泵，以保持分流通暢。身體轉到動時不可用力過猛，防止分流管斷裂，加強自我保護。

［1］姚長義.成人交通性腦積水腦室-腹腔分流失敗原因分析.中華神經外科雜志，1999，15(2):119.

［2］李學增.外科護理學.北京:人民衛生出版社，1987:76.

［3］張瑞卿，張衛寧.腦積水分流術后并發癥的觀察和護理.中華護理雜志，1997，32(12):594-695.

［4］史玉泉.實用神經病學.上海:上海科學技術出版社，2000:811-813.

［5］林力，池少勇.腹腔鏡輔助腦室-腹腔分流術3例報告.中外健康文摘:醫藥月刊，2007，4(11):170-171.