一期前后路聯合治療腰椎結核26例分析

張本立 李林軍 趙云昌 駱雷鋒 劉大棟 牛輝

近幾年來，脊柱結核發病率呈逐年上升趨勢，雖然保守療法可以治愈大部分脊柱結核患者，但后凸畸形和遲發性神經損傷時有發生［1］。脊柱結核一旦發生常常侵犯單個椎間盤及相鄰椎體，椎體前、中部是發生骨質破壞的主要部位，而椎板、椎弓根、棘突等后結構常常完好［2，5］。目前，下腰椎結核的手術入路及手術方式有較多種可供選擇。我院2005年3月至2010年2月對26例腰椎結核患者實施一期后路內固定、前路病灶清除、自體髂骨植骨融合方式進行治療，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例脊柱結核患者，其中男16例，女10例，平均年齡35.8歲(21～65歲)，平均病程為10個月(6～30個月)。所有患者術前均行X線片、CT和MRI明確病變節段、椎體塌陷及骨質破壞的程度，并排除其他疾病。術前影像學資料顯示病變節段椎體及椎間盤損壞明顯，塌陷椎間隙變窄，椎體后凸畸形及脊髓受壓，椎旁及死骨膿腫形成。患者術前均有不同程度的腰痛癥狀，用疼痛視覺模擬標尺法(VAS)進行評分，平均得分7.6分(6～10分)。脊柱后凸畸形角度(Cobb角)平均為17.6°。根據Frankel標準進行分級，脊髓損害E級為16例，D級7例，C級2例，A級1例。

1.2 治療方法 所有26例患者均排除患有粟粒性肺結核或合并浸潤性肺結核的可能。術前采用四聯(利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗結核治療，同時糾正營養不良，并囑患者需要絕對臥床。2～3周后患者結核中毒癥狀減輕，并且血沉＜60 mm/h，血紅蛋白＞100 g/L時方可進行手術。26例患者均采用一期后路內固定、前路病灶清除及自體髂骨植骨融合方式進行手術治療。全麻后先行后路內固定，前路病灶清除，椎間植骨。切開肌肉，切除與病椎相連的肋骨，吸盡膿液、刮除死骨及壞死組織。后路手術為俯臥位，前路手術為仰臥位，取自體髂骨作為植骨材料。術后臥床8周，行四肢及腰背肌鍛煉、負重站立訓練，抗結核18個月，定期復查肝腎功能、血沉、CT、MRI和 X 線片。

2 結果

全部26例患者手術切口及引流管切口的愈合等級均為甲級，完成植骨融合，無局部復發，與術前相比，術后平均Cobb角為3.0°，通過手術糾正了20.6°。通過VAS評分為2.4分(0～3分)，術后患者的腰痛癥狀得到改善。術后12個月23例患者神經功能Frankel E級，2例由術前Frankel C級恢復至D級，1例A級，復查術后血沉，結果正常。隨訪9～41個月，平均24.2個月，所有患者全部治愈，未發現結核復發。

3 討論

手術入路可分為三種，前方入路、后方入路以及前后聯合入路。后路手術難于清除前方膿腫，不能徹底清除死骨病灶，造成后部結構的破壞，而致使脊柱不穩。前路手術可徹底清除膿腫、死骨、壞死椎間盤等，缺損骨質可通過植骨形成支撐，方便后凸畸形矯正［6，7］。前路病灶清除植骨融合固定術會增加術后感染的風險，引起植骨塊吸收、移位、斷裂，內固定松動或脫落等后果。單純植骨因缺乏有效固定，也易導致植骨塊移位、吸收、斷裂等后果［7，8］。然而，前后路聯合手術即前路病灶清除、植骨融合，后路內固定融合術，它的融合節段能夠得到堅強可靠的固定，便于植骨融合，而且易于矯正后凸畸形，同時避免內植物和結核病灶直接接觸，結核復發、術后感染或植骨不融合發生的可能性極小。

本組26例患者順利完成植骨融合，所有患者全部治愈，未發現結核復發、術后感染或植骨不融合現象，說明前后路聯合術式的植骨融合率和臨床滿意度較高，是治療腰椎結核安全又有效的方法。

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