一期前后路聯(lián)合治療腰椎結(jié)核26例分析

張本立 李林軍 趙云昌 駱雷鋒 劉大棟 牛輝

近幾年來(lái)，脊柱結(jié)核發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，雖然保守療法可以治愈大部分脊柱結(jié)核患者，但后凸畸形和遲發(fā)性神經(jīng)損傷時(shí)有發(fā)生［1］。脊柱結(jié)核一旦發(fā)生常常侵犯單個(gè)椎間盤及相鄰椎體，椎體前、中部是發(fā)生骨質(zhì)破壞的主要部位，而椎板、椎弓根、棘突等后結(jié)構(gòu)常常完好［2，5］。目前，下腰椎結(jié)核的手術(shù)入路及手術(shù)方式有較多種可供選擇。我院2005年3月至2010年2月對(duì)26例腰椎結(jié)核患者實(shí)施一期后路內(nèi)固定、前路病灶清除、自體髂骨植骨融合方式進(jìn)行治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例脊柱結(jié)核患者，其中男16例，女10例，平均年齡35.8歲(21～65歲)，平均病程為10個(gè)月(6～30個(gè)月)。所有患者術(shù)前均行X線片、CT和MRI明確病變節(jié)段、椎體塌陷及骨質(zhì)破壞的程度，并排除其他疾病。術(shù)前影像學(xué)資料顯示病變節(jié)段椎體及椎間盤損壞明顯，塌陷椎間隙變窄，椎體后凸畸形及脊髓受壓，椎旁及死骨膿腫形成?；颊咝g(shù)前均有不同程度的腰痛癥狀，用疼痛視覺模擬標(biāo)尺法(VAS)進(jìn)行評(píng)分，平均得分7.6分(6～10分)。脊柱后凸畸形角度(Cobb角)平均為17.6°。根據(jù)Frankel標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，脊髓損害E級(jí)為16例，D級(jí)7例，C級(jí)2例，A級(jí)1例。

1.2 治療方法 所有26例患者均排除患有粟粒性肺結(jié)核或合并浸潤(rùn)性肺結(jié)核的可能。術(shù)前采用四聯(lián)(利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗結(jié)核治療，同時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)不良，并囑患者需要絕對(duì)臥床。2～3周后患者結(jié)核中毒癥狀減輕，并且血沉＜60 mm/h，血紅蛋白＞100 g/L時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)。26例患者均采用一期后路內(nèi)固定、前路病灶清除及自體髂骨植骨融合方式進(jìn)行手術(shù)治療。全麻后先行后路內(nèi)固定，前路病灶清除，椎間植骨。切開肌肉，切除與病椎相連的肋骨，吸盡膿液、刮除死骨及壞死組織。后路手術(shù)為俯臥位，前路手術(shù)為仰臥位，取自體髂骨作為植骨材料。術(shù)后臥床8周，行四肢及腰背肌鍛煉、負(fù)重站立訓(xùn)練，抗結(jié)核18個(gè)月，定期復(fù)查肝腎功能、血沉、CT、MRI和 X 線片。

2 結(jié)果

全部26例患者手術(shù)切口及引流管切口的愈合等級(jí)均為甲級(jí)，完成植骨融合，無(wú)局部復(fù)發(fā)，與術(shù)前相比，術(shù)后平均Cobb角為3.0°，通過手術(shù)糾正了20.6°。通過VAS評(píng)分為2.4分(0～3分)，術(shù)后患者的腰痛癥狀得到改善。術(shù)后12個(gè)月23例患者神經(jīng)功能Frankel E級(jí)，2例由術(shù)前Frankel C級(jí)恢復(fù)至D級(jí)，1例A級(jí)，復(fù)查術(shù)后血沉，結(jié)果正常。隨訪9～41個(gè)月，平均24.2個(gè)月，所有患者全部治愈，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)。

3 討論

手術(shù)入路可分為三種，前方入路、后方入路以及前后聯(lián)合入路。后路手術(shù)難于清除前方膿腫，不能徹底清除死骨病灶，造成后部結(jié)構(gòu)的破壞，而致使脊柱不穩(wěn)。前路手術(shù)可徹底清除膿腫、死骨、壞死椎間盤等，缺損骨質(zhì)可通過植骨形成支撐，方便后凸畸形矯正［6，7］。前路病灶清除植骨融合固定術(shù)會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，引起植骨塊吸收、移位、斷裂，內(nèi)固定松動(dòng)或脫落等后果。單純植骨因缺乏有效固定，也易導(dǎo)致植骨塊移位、吸收、斷裂等后果［7，8］。然而，前后路聯(lián)合手術(shù)即前路病灶清除、植骨融合，后路內(nèi)固定融合術(shù)，它的融合節(jié)段能夠得到堅(jiān)強(qiáng)可靠的固定，便于植骨融合，而且易于矯正后凸畸形，同時(shí)避免內(nèi)植物和結(jié)核病灶直接接觸，結(jié)核復(fù)發(fā)、術(shù)后感染或植骨不融合發(fā)生的可能性極小。

本組26例患者順利完成植骨融合，所有患者全部治愈，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)、術(shù)后感染或植骨不融合現(xiàn)象，說(shuō)明前后路聯(lián)合術(shù)式的植骨融合率和臨床滿意度較高，是治療腰椎結(jié)核安全又有效的方法。

［1］朱澤章，邱勇，王斌，等.經(jīng)腹直肌內(nèi)緣腹膜后入路行L3-S1結(jié)核病灶清除術(shù).中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17:405-4081.

［2］馬遠(yuǎn)征，陳興，薛海濱，等.后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定加前路植骨融合治療胸腰椎結(jié)核.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2002，4:254-257.

［3］Karaeminogullari O，Aydinli U，Ozerdemoglu R，et al.Tuberculosis of the lumbar spine:outcomes after combined treatment of two drug therapy and surgery.Orthopedics，2007，30:55-591.

［4］羅飛，許建中，王序全，等.三種頸椎前路內(nèi)固定裝置對(duì)術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的作用.中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7(20):28-30.

［5］葉永平，符臣學(xué)，袁俊，等.胸腰椎結(jié)核的前路手術(shù)治療探討.中國(guó)矯形外科雜志，2007，15:355-3581.

［6］Gautam R Z，Satyen S M.Surgical treatment of lumbar tuberculous spondylodiscitis by transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)and posterior instrumentation.J Spinal Disord Tech，2009，22:257-2621.

［7］宋滇文，賈連順，袁文，等.一期前后聯(lián)合入路手術(shù)治療胸腰椎脊柱結(jié)核.脊柱外科雜志，2006，4:329-3321.

［8］張宏其，龍文榮，鄧展生，等.一期前后方融合后路內(nèi)固定治療高胸段多椎體脊柱結(jié)核.中華骨科雜志，2005，25(1):86-91.