兒童部分調節性內斜視手術治療

周麗君 王怡

部分調節性內斜視屬共同性內斜視，佩戴矯正眼鏡后，內斜可減輕但不能正位，非調節成分引起的斜視需行手術治療，為了探討兒童部分調節性內斜視的手術時機、治療方法和術后效果，對2004年3月至2011年3月我科手術治療兒童非調節性內斜視89例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組89例中，男48例，女37例，年齡3～17歲，平均年齡7.2歲。所有患兒術前均1%阿托品散瞳驗光，佩戴全矯鏡半年以上。有弱視者進行弱視治療，視力提高到0.8以上或雙眼視力平衡≥0.5，再考慮手術矯正。

1.2 術前檢查 ①矯正視力 視力為0.5～0.6者20只眼，0.6～0.8者35眼，余均在1.0以上。②屈光狀態(用1%阿托品散瞳驗光)：均為遠視眼，低度遠視(＜+2.00)23例，中度遠視(+2.00～+4.00)45例，高度遠視(＞+5.00)21例，伴有弱視25例。③斜視角測量：用角膜映光法及三棱鏡中和法檢查兩眼分別注視時的裸眼、戴鏡、視遠及視近斜視角。④眼球運動：10例伴有下斜肌功能亢進，其中V征3例，余正常。⑤同視機行雙眼單視功能檢查，采用1°～3°中心型各級相應畫片。術前雙眼單視30例，無雙眼單視59例。⑥AC/A比值及融合力的測定 同視機法測定AC/A，融合性分開及融合性輻輳力。

1.3 手術原則及方法 所有患者均經過戴鏡治療半年以上，非調節部分的斜視角≥15△則行手術治療。手術設計以角膜映光、他覺斜視角及棱鏡度數綜合考慮，根據AC/A比值、融合力大小及內斜視度數設計手術。AC/A比值高者行雙眼內直肌后徙術，AC/A比值低者行雙眼外直肌縮短術。內斜視角＜+25△行單眼內直肌后退術，+30△～-60△之間，行單眼一退一截術，斜視度＞+60△做三條肌肉。需要手術矯正的內斜度數是患兒戴全矯遠視鏡后和裸眼的內斜度數平均值。

1.4 隨訪 隨訪1～5年。在隨訪期間觀察戴鏡視力，戴鏡與裸眼的眼位，眼球運動、注視性質以及雙眼單視功能等。并且每隔6個月至1年使用睫狀肌麻痹肌檢影驗光。不出現內斜視的情況下，每年適當減少遠視球鏡的度數。

2 結果

2.1 術后眼位 本組病例術后隨訪6～30個月，以最后一次復查為標準。眼位(指戴鏡眼位)：治愈(正位＜+10△78例，正位率87.6%);好轉(+11△～ +20△)6例，差(＞ +20△)5例。

2.2 雙眼單視功能 術前雙眼單視30例，無雙眼單視59例。術后有雙眼單視68例，其中55例有立體視。所有患者術后1.5個月后，再次1%阿托品眼膏散瞳，根據眼位適當調整眼鏡度數。

2.3 并發癥 術中沒有肌肉滑脫，引起垂直性偏斜，感染及鞏膜穿孔等并發癥。

3 討論

部分調節性內斜視是屈光調節性內斜或非屈光調節性內斜加上非調節因素所致，故又稱為混合型內斜。它的發病機制較為復雜，部分是由于調節的增加所引起，部分可能解剖的異常、神經反射等所致。Park［1］認為：單純內斜視也可能發生運動并發癥，即內直肌由于頻繁收縮及增加力量而發生肥大及攣縮，從而增加非調節因素。發病年齡為2～3歲。因2歲前黃斑中心凹發育尚未完善，視銳度及睫狀肌調節力尚低，故2歲前多不出現調節性內斜，對于部分調節性內斜視，治療應先從調節因素著手，充分矯正遠視，佩戴全矯眼鏡，治療調節因素，同時在這段時間內盡可能進行弱視訓練。如戴全矯眼鏡尚殘留部分斜視度，觀察6～12月可行手術。

斜視手術操作不困難，但要真正做到一次手術成功卻又非常困難。內斜視應欠矯10△，內斜視正到內隱斜。術中應考慮到患者斜視度的大小、肌肉的寬度和強度、肌肉的附著點位置、術者的手術習慣及手術臺上觀察結果。關于手術量的分配，斜視手術的效果受多種因素的影響，手術量不應該單以縮短1 mm后徙1 mm矯正5°來計算，一次手術能矯正者，應盡量一次手術完成，外直肌縮短、后退1 mm矯正2～3△，內直肌縮短、后退1 mm矯正3～5△，一眼有弱視，盡量在弱視眼上進行。對于手術量，從90年代開始，Von Noorden等倡議內斜手術超常量，內直肌后退5～8 mm，減少了手術次數，使一次手術成功率達73% ～84%，而且不影響內轉功能。Altinitas等認為作為首次手術，做超常量的雙眼內直肌后徙術比3條或4條肌肉手術更為有效而合理。Lee等認為行雙眼內直肌后徙術聯合非主導眼的外直肌加強術。申長禮等［2］報告在共同性內斜視患兒中，測量內直肌止端至角膜緣距離為5.34 mm，與正常統計值5.5 mm相比要小。故在手術治療中應從角膜緣測量內直肌的后徙量，這樣術后欠矯的機率就會減小。申長禮、楊麗、李菊生等分別觀察了標準手術和加大手術效果。標準手術既以帶足矯眼鏡看近斜視角為準，術中從肌止端后緣開始測量內直肌后徙量，加大手術指AC/A≥3.3，以戴鏡和不戴鏡看近兩種斜視度的平均值來設計手術，AC/A≤3.3，以戴鏡看近斜視角設計手術量，術中全部從鼻側角膜緣開始測量內直肌后徙量，結果證明，加大手術能明顯提高正位率，加大手術加大了手術量，同時也避免解剖因素異常如內直肌附著點異常所引起的矯正不足，同時也觀察到加大手術能降低AC/A比值，而增加了融合功能的恢復，加大了控制眼位的代償能力。我們采取加大手術方式。

立體視是雙眼單視的最高級形式，是人類雙眼對三維空間的知覺，它的建立受諸多因素的影響，斜視對于建立立體視的影響最大［3］。在雙眼視覺發育的關鍵期內，任何異常視覺經歷，特別是由于視軸不平行引起的異常視網膜對應或一眼抑制均可能使尚未發育的雙眼視覺停止［4］。兒童的視覺在發育期具有可塑性，Fawcett等［5］研究發現雙眼視功能發育的敏感期高峰在3.5個月齡，完成雙眼視覺發育年齡約在6歲。發病年齡越小，立體視恢復越差。王志安研究1歲以前患病，雙眼視覺很難恢復，3歲前和3歲后患病兒童雙眼視覺差異非常顯著，眼位偏斜造成的損害是雙眼視覺逐漸消失，治療是再恢復過程，本組病例在術前有雙眼單視者30例，術后為68例，所以手術矯正眼位后經過功能訓練，可促進雙眼單視功能形成，建立正常視網膜對應，早期手術，積極處理，保護和挽救雙眼視覺，使遠近立體視覺恢復，以盡可能獲得功能治愈。

［1］Parks MM.Ocular motility and strabismus．London：Harper，1975：102-104．

［2］申長禮，劉志平，馮雪亮.部分調節性內斜視手術治療的臨床觀察.中國斜視與小兒眼科雜志，1995，3(2)：156．

［3］李鳳鳴.眼科全書.北京：人民衛生出版社，1996：2850．

［4］Fawcett SF，Wang YZ，Birch EE.The critical period for susceptibility of human stereopsis.Invest Ophthalmol，2005，46：521．

［5］甘曉玲，郭靜秋.斜視與立體視覺.中華眼科雜志，1990，26(1)：29．