啞鈴型椎管腫瘤手術探討

高明 付濤

啞鈴型椎管腫瘤占所有椎管腫瘤5.57% ～14.2%［1］，腫瘤跨椎管內外，由于腫瘤的椎管外部分位于脊柱側前，解剖關系復雜，手術治療腫瘤全切難度較大，據報道1/3椎管內復發性腫瘤是啞鈴型腫瘤，我院自1991年3月～2008年3月共收治啞鈴型椎管腫瘤15例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男8例，女7例;年齡10～56歲，平均32.1歲，病程3個月至8年，平均11.5個月。

1.2 臨床表現 ①神經根刺激癥狀:首發癥狀為根性疼痛5例，束帶感4例。②脊髓癥狀:有感覺障礙平面者9例，四肢癱瘓7例，三肢癱瘓1例，雙下肢截癱2例及單肢癱瘓3例，括約肌功能障礙6例。

腫瘤部位:頸段6例，胸段4例，腰段3例，腰骶段2例。

影像學資料:①脊椎X線平片:顯示均有相應椎間孔擴大，椎體受壓部分吸收。②椎管造影2例:顯示阻塞端(3)CT掃描6例，MR成像7例，均明確腫瘤部位，形狀與椎管內外關系，可見椎管內外腫瘤通過擴大的椎間孔相連接而呈啞鈴狀，椎管內腫瘤長徑1～4 cm，椎管外腫瘤長徑2.5～15 cm，其中頸段一較大椎管外部突出于頸前，長頸6.5 cm，而腰骶段2例椎管外部分突入盆腔，長徑分別為12 cm和15 cm。

1.3 手術方法 本組患者除1例腰段腫瘤分Ⅱ期手術切除外，均采取Ⅰ期手術完成，手術切口:單純后正中入路切口2例，后正中入路切口附加峽部橫形或斜行切口10例，與普外科聯合，后正中入路加頸前及腹部入路3例，所有病例均需打開椎間孔，3例椎管內部分較小而行半椎板切除，余為全椎板切除，13例神經鞘瘤宿主神經根連同腫瘤一并切除，而與腫瘤粘連神經根盡可能分離保留，腫瘤切除后，硬膜缺損較大者2例，用筋膜修補。

2 結果

本組15例患者，除1例腫瘤與馬尾神經粘連嚴重而次全切除外，余均達到腫瘤全切，按鄧氏分型［3］:Ⅰ型(腫瘤位硬脊膜外，并沿椎間孔生長至椎管外)11例，Ⅱ型(腫瘤位于硬脊膜內外并沿椎間孔生長至椎管處)4例，腫瘤組織病理檢查顯示:神經鞘瘤13例，脊膜瘤和轉移瘤各1例，術后所有患者無新的神經功能缺損，而原有神經功能損害均有明顯改善，無腦脊液漏出現。

3 討論

啞鈴型椎管腫瘤一旦診斷明確，盡早切除腫瘤是最佳治療方案，手術可分Ⅰ期或Ⅱ期進行。我們的體會是患者條件允許情況下，應爭取Ⅰ期切除椎管內外腫瘤，這不但可降低醫療費用，免去患者2次手術痛苦，更重要的是Ⅱ期手術由于疤痕組織粘連，結構不清，容易殘留腫瘤，造成復發［2］。

此類型腫瘤因解剖關系復雜，手術入路選擇尤其重要，原則上先切除椎管內部分已被公認［3.4］，椎管外部分切除多數作者采用橫切口方法顯露腫瘤，通過本組患者治療，我們認為:應根據腫瘤椎管外部大小及生長方向決定手術入路，若腫瘤椎管外部分不大，長徑在4 cm以內，可在后正中入路基礎上附加上峽部橫行或斜行切口，顯露腫瘤，該部分腫瘤后方除肌肉外無重要結構，而重要血管、神經或胸腔、腹腔組織結構均在腫瘤前方，因此，分離腫瘤前方時一定要防止上述結構損傷，為安全起見，可將腫瘤先囊內分塊切除，最后在仔細分離包膜，對腫瘤椎管外部分巨大者，從后方切口已不能充分暴露腫瘤，應聯合普外、胸外科醫師，從頸部、胸部或腹部入路，直視下切除腫瘤，避免損傷重要結構，本組3例采取該手術方式，腫瘤全切。

由于腫瘤切除需打開椎間孔，對脊柱穩定性有影響，因此手術盡量減少椎板切除范圍，以維持脊柱穩定性，對腫瘤切除后硬脊膜缺損較大時，應用筋膜修補，以防止腦脊液漏，特別是突入胸腔或腹腔腫瘤，若出現腦脊液漏時，會引起胸腹腔積液及低顱壓綜合征，對于神經根處理，我們將腫瘤宿主神經根分離至正常，連同腫瘤切除，盡可能保留腫瘤周圍粘連神經根［5，6］，能夠最大限度保留神經功能。

［1］段國升，朱誠主編.神經外科學.第1版.北京:人民軍醫出版社，1994:644-647.

［2］李澤厚.脊髓壓迫再次手術的原因及處理.中國神經精神疾病雜志，1984，10:144-145.

［3］鄧傳宗.頸段啞鈴形椎管腫瘤.中華神經外科雜志，2000，16:328-329.

［4］王忠誠.神經外科學.第1版.武漢:湖北科學技術出版社，1998:807.

［5］Kim P，Ebersold MJ，Onofrio BM，et al.Surgery of spinal nerve schwannoma.Jneurosurg，1987，71:810-814.

［6］申存英.高頸段神經鞘瘤的診斷與手術治療.中華神經外科雜志，1996，12:144-146.