小切口膽囊切除與腹腔鏡切除膽囊治療膽結石比較研究

成建 徐曉民

膽結石，又稱膽石癥，為膽道系統常見病。包括膽囊結石、肝內膽管結石、肝外膽管結石等。我國以膽固醇結石居多，約占膽道結石的50%［1］。臨床多以口服藥物溶石、溶解劑溶石、儀器治療等非手術治療及開腹手術切除膽囊取石、開腹探查膽管取石、腹腔鏡微小切口切除膽囊、腹腔鏡聯合膽道鏡探查取石等手術治療為主［2］。不同治療方法適應證及臨床效果各異。本研究選擇我院2005年3月至2010年8月收治的68例膽結石患者，分別采用小切口膽囊切除術治療及腹腔鏡切除膽囊治療，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者，男24例，女44例;年齡22～75歲，平均51.5歲。病程1個月至3年，平均病程1.2年。既往有右上腹痛、黃疸史、胰腺炎病史。患者術前B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)提示膽結石。隨機分為對照組和觀察組，每組各34例，兩組患者性別、年齡、病情等一般情況經統計學分析，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床表現 所有患者均可見腹部絞痛、寒顫發熱、黃疸癥狀，常合并存在。腹部絞痛常發生于飽餐、過勞或劇烈運動后。呈陣發性、痙攣性疼痛，漸進性加重，常向右肩放射。黃疸多為一過性，表現為眼睛鞏膜顏色變黃。部分患者有煩躁、譫語、嗜睡等感染性休克表現，部分患者有惡心、嘔吐等胃腸道反應。

1.3 診斷方法 參考張化武主編的《臨床外科學》［3］的相關標準進行，略有改動。依據:①膽囊擴大。②膽囊壁普遍增厚，增強掃描時見膽囊強化明顯。對于出現膽囊穿孔、結石等并發癥診斷困難者可行CT輔助診斷。

1.4 治療方法 對照組采用腹腔鏡膽囊切除術治療，參考張陵武等［4］的方法進行，略有改動。采取臍部開放置入套管氣腹，氣腹壓力在10～14 mm Hg，用電剪或電鉤分離影響手術視野的粘連，直視下插入其他導管。有臍部粘連者將腹腔鏡移至劍突下套管。于制造張力下用電鉤或電鉗分離膽囊，至膽囊暴露且不影響切除操作，非操作區及其他粘連可不處理，按常規切除膽囊。

觀察組采用小切口膽囊切除術治療，具體方法參考李軍等［4］的報道，略有改動。硬膜外麻醉，選取平行于右肋緣下2 cm處做長約4～6 cm的斜切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹外斜肌腱膜，鈍性分離后拉開腹直肌，然后切開腹直肌后鞘及腹膜。膽囊較大者，術中先行膽囊減壓，于Calot三角處分離膽囊動脈，上鈦夾或絲線結扎后切斷，分離出膽囊管，于距離膽總管0.5 cm處上鈦夾或絲線結扎后切斷，于漿膜下切除膽囊，對于粘連較重或Calot三角解剖不清的患者，逆行切除膽囊。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術中出血量10～55 ml，平均21.4 ml;術后患者住院時間4～10 d，平均5.0 d;手術時間30～40 min，平均35.4 ml;術后3 d血漿管引流量(11±2)ml。對照組術中出血量30～60 ml，平均50.2 ml;術后患者住院時間4～12 d，平均7.8 d;操作熟練者手術時間較恒定約30～60 min，平均45.3 min;術后3 d血漿管引流量(34±11)ml。腹腔鏡膽囊切除術治療組術中出血量、住院時間、并發癥發生率、手術時間、血漿管引流量低于小切口切除術治療組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術切口小，無需解剖膽囊三角，減少膽道損傷的可能性，腹腔內視野廣泛，可充分暴露膽囊，方便解剖、分離、切割、止血等操作，手術時間短，出血量少。對腹壁肌肉基無損傷，疼痛少，恢復活動時間短，排氣時間短，胃腸功能恢復快，使用抗生素時間短。患者恢復快，對患者生活影響小。另外，由于腹腔鏡的放大作用，膽囊縫合更加可靠，縫合質量幾近顯微鏡手術水平，一般不易出現膽漏。但腹腔鏡手術對器械要求較高，需具備良好的開腹手術經驗及豐富的內鏡操作經驗醫師進行手術，醫療成本相對較高。

小切口膽囊切除術，具有手術時間短，對患者傷害小，出血少，可不切斷腹直肌，切口疼痛較輕，術后發生腸粘連等并發癥機率小、切口美觀，易被患者接受、安全性高、經濟等優點，可在基層醫院推廣普及應用。尚存在切口小難以探及膽總管及其他臟器，手術視野相對小，易造成誤傷膽總管等不足。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術與小切口膽囊切除術各自有其優缺點，臨床醫師在選擇采取何種術式時需根據患者具體病情及患者需求進行。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:543.

［2］李喆，韋軍民.膽石癥非手術治療的現狀與研究進展.中國實用外科雜志，2009，29(7):614-616.

［3］張化武.臨床外科學.天津:天津科學技術出版社，2008:349.

［4］張陵武，李金明，劉琛.高齡患者腹部手術后腹腔鏡膽囊切除術13例臨床分析.中國內鏡雜志，2007，13(8):862-866.

［5］李軍，張建軍，鄒榮，等.基層醫院小切口膽囊切除術258例臨床分析.中國全科醫學，2010，13(17):1936-1937.