經內鏡下治療膽總管結石100例臨床分析

陸兆炯 劉福建 楊軍雄 關航

膽總管結石是我國一種常見病和多發病。隨著內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)、乳頭括約肌球囊擴張術(EPBD)、膽管十二指腸造口術(ECBT)或稱乳頭開窗術(fistulostomy)、鼻膽管引流術(ENBD)等技術的應用，至今已成為治療膽總管結石的首選方法。近2年，我們采用上述方法共完成100例病例，現就臨床療效總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009～2011年6月我科住院100例膽總管結石患者。男46例，女54例，年齡28～88歲。膽囊切除術后肝外膽管殘留或復發性結石48例;膽囊結石合并膽總管結石15例;單純膽總管結石37例。合并十二指腸乳頭憩室17例，其中憩室旁乳頭14例，兩憩室間乳頭2例，憩室內乳頭1例。結石嵌頓乳頭4例，急性化膿性膽管炎并多臟器功能衰竭6例。確診方法：臨床癥狀、生化檢查、B超、CT、MRCP。排除標準：重度食管靜脈曲張、凝血功能障礙及嚴重的心肺功能障礙及合并膽總管惡性腫瘤。

1.2器械 采用OLYMPUS電子十二指腸鏡(TJF240)，乳頭切口刀，針型切開刀、十二指腸乳頭擴張氣囊、取石網籃、取石球囊、碎石器、高頻電發生器、斑馬導絲、鼻膽管等。

1.3方法

1.3.1術前準備 術前常規作凝血酶時間、心電圖及肝膽胰B超，部分患者行上腹部CT、MRCP檢查等，如有異常予以糾正。術前常規禁食6～8 h，術前15 min肌內注射阿托品1 mg，地西泮10 mg，杜冷丁50 mg，咽喉局部麻醉。

1.3.2操作方法 內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)：①先常規ERCP造影，了解膽管寬度及結石大小、部位、數目，決定是否行EST。用切開刀行選擇性膽管深插管成功后，緩緩退切開刀，使1/2～2/3切開刀絲露于乳頭開口外，并緊貼于乳頭的11～12點鐘位置，使用純切開或混合電流，分次切開乳頭括約肌，切開的長度應根據結石的大小、膽管末端在十二指腸壁的投影來決定，但不能超過乳頭口側隆起。②經內鏡膽管內取石術與碎石術：插入取石籃至膽管中，置于結石的上方，張開網籃，然后向下拉出網籃同時上下晃動，將結石套入其中，略微收緊網籃，將其拖出乳頭，留置在十二指腸腔內;對直徑超過1 cm的結石，一般先進行機械碎石，將碎石網籃收入塑料管內插入膽管中，張開后將結石完全套入并收緊，在透視下緩緩持續轉動碎石手柄，直至結石緩緩絞碎，碎石后再行取石網籃取出結石碎片;最后應用氣囊導管進行膽管“清掃”，借以將殘留的小結石或碎石清除;取石完畢一般做“阻塞造影”確定無殘留結石。③乳頭括約肌球囊擴張術(EPBD)：對年齡小于40歲，兩憩室間乳頭的2例患者，行EPBD，一次取出結石，氣囊長度3 cm，直徑6 mm，壓力8atm，維持壓力4 min。④內鏡鼻膽管引流術(ENBD)：行膽管深部插管，沿造影導管或切開刀插入導絲，超過至所需引流的膽管，退出導管或切開刀，留置導絲，再經導絲逐漸送入鼻膽管至引流部位，退出內鏡，將鼻膽管引出鼻孔，體外粘貼固定。

2 結果

100例中96例常規逆行胰膽管造影(ERCP)成功，成功率96.0%，另4例因結石嵌頓于壺腹部，無法進行膽管深部插管及造影，改行內鏡下乳頭開窗術，均一次性取出結石。100例中79例一次取凈結石，占79.0%，18例2次取石成功，總成功率97.0%，術后常規ENBD。96例造影成功患者中，2例為兩憩室間乳頭，且年齡均小于30歲，結石較小，行EPBD，一次取出結石，氣囊長度3 cm，直徑6 mm，壓力8atm，維持壓力4 min;6例急性化膿性梗阻性膽管炎合并多臟器功能衰竭，先行ENBD，病情改善后再行EST，分次取出結石。3例取石失敗，其中2例為畢Ⅱ式胃大部切除術后，造影成功，但內鏡置入過長，無法進行取石治療，1例患者為憩室內乳頭，且乳頭扁平，乳頭切開困難，給予ENBD，一般情況改善后轉外科手術治療。術后并發高淀粉血癥(指血淀粉酶在24 h后超出正常值高限3倍以上，無明顯腹痛)患者32例，經保守治療臨床痊愈。4例出現發熱，血白細胞計數增高，考慮有膽道感染，經有效抗生素治療后好轉。1例持續上腹痛，血淀粉酶增高，復查CT，診斷急性胰腺炎，經內科保守治療痊愈，考慮乳頭機械性損傷或誤切胰管開口引起。治療無切口大出血、穿孔，無死亡病例。術后最短住院3 d，最長21 d，平均6 d。

3 討論

隨著內鏡性能的提高及治療性ERCP技術的進步，內鏡治療膽管結石的成功率可達95%以上。EST是在診斷性ERCP和高頻電息肉切除的基礎上發展起來的一種胰膽疾病治療技術。近年來越來越多的膽總管結石患者經EST方法治療，以往EST對大結石的取石效果不理想，網籃機械碎石等應用后明顯提高EST的取石效果，成功率明顯上升，國外報道成功率為83.9% ～87.6%，國內報道為92.2% ～98.6%，結石一次清除率89% ～95.7%［1]。EST治療膽總管結石不受結石大小及肝內膽管有無結石的限制，其結石取出率為98%［2]。許多學者認為EST對膽囊結石并膽總管結石患者經內鏡取石后，為患者行腹腔鏡下膽囊切除術創造了條件;對既往有膽道手術史而術后膽總管殘留或復發結石的患者，可避免再次手術，并被認為是治療的首選方法。對于縮窄性乳頭炎合并膽總管結石患者，該技術不僅能取出結石，而且消除膽總管末端狹窄。對高齡同時伴有內科疾病如心臟病、糖尿病、肝腎功能不全且難以耐受膽總管結石手術的患者，采用EST治療是一種較為安全的選擇［3]。急性化膿性梗阻性膽管炎，多數為老年患者，常伴有心肺腦等重要臟器疾病，機體抵抗力差，多數病情危重，故手術風險大，而ENBD、EST幾乎無損傷，操作時間短，無需麻醉及開腹手術，且大多數患者能耐受。EPBD是近年來開展的一種新技術，主要用于直徑小于8 mm結石，成功率為85% ～100%，一般適合年輕的患者需要保留Oddi括約肌功能者，或伴有十二指腸憩室或扁平樣乳頭及有出血傾向患者，ENBD是簡便安全的外引流方法，可降低膽胰管內壓力，還可進行生理鹽水及抗生素的低壓灌洗，對感染控制起到積極作用;對化膿性膽管炎先放ENBD，可很快緩解癥狀，待病情穩定后再取石;對操作時間長，懷疑有殘余膽管結石、發熱的患者等能降低EST的并發癥。ENBD操作成功率95%以上［4]。EST等雖是微創治療，但也不可避免會出現出血、穿孔、胰腺炎、膽管感染等并發癥。高淀粉血癥及急性胰腺炎是最常見的并發癥，國內外約為1.3% ～33%，死亡率低于1%。其發生主要由于反復多次插管或切割時電凝過度造成胰管開口充血水腫及誤切胰管開口或反復注入造影劑于胰管所致。預防辦法是盡量避免胰管插管次數，EST時減少凝固電流使用時間，術后行ENBD術，預防性應用抗生素及抑制胰液分泌藥物。出血是EST的常見并發癥，2% ～5%，死亡率為0.3%左右。避免的方法是切開時使切開刀處于11～12點的位置，切開時采用電切與電凝混合電流，小的活動性出血可用1∶10000腎上腺素噴灑，動脈性出血可用金屬鉗夾止血。穿孔的發生率較低，據國內外報道顯示，穿孔發生率約為0.5%，乳頭結構的準確判斷、合理的切開、準確的取石及碎石行為能完全避免穿孔。碎石后常導致乳頭水腫，殘石嵌頓膽總管等可引起膽道引流不暢，誘發膽道感染，預防措施是減少對乳頭刺激，行ENBD［5]。綜上所述，EST和ENBD等可有效治療膽總管結石，具有創傷小、并發癥少、不用全身麻醉，病死率低，住院時間短等優點，值得推廣開展。

［1]張嘯.十二指腸鏡術．浙江：科學技術出版社，2000，9．

［2]姜海行，唐國都.內鏡十二指腸切開術治療膽總管結石．廣西醫科大學學報，2002，19(3)：378-379．

［3]孫振興，許國銘，李兆申，等.ERCP和EST在LC術后的應用價值．肝膽外科雜志，2003，14(2)：80-81．

［4]蕭樹東，許國銘.中華胃腸病學，2008，1(1)：72-104．

［5]劉運祥，黃留業.實用消化內鏡治療學，2008，2(3)：323-346．