6例脊柱腫瘤誤診為脊柱結核臨床分析

于景來

脊柱腫瘤與脊柱結核，典型病例不難鑒別，而某些不典型病例則易致誤診而延誤治療，在其他醫院脊柱結核誤診為腫瘤較多，而我院易將脊柱腫瘤誤診為結核，誤診率雖不高，但對患者危害較大，應予重視。現對本人臨床工作中遇見的近十年6例脊柱腫瘤誤診為脊柱結核病例予以報告并分析。

1 病歷摘要

例1:男45歲，頸背部疼痛一年，勞累后加重，四肢癱一個月，伴有食欲不振、低熱、乏力、盜汗、消瘦癥狀，無夜間痛。頸7胸l棘突叩痛，旋轉受限。x線片示椎間隙窄，骨質破壞。CT片示頸7胸1椎體破壞，診斷“頸7胸1椎體結核”，行前路減壓術，術后四、肢癱一度恢復。病理:骨髓瘤。隨訪半年死亡。

例2:男58歲，胸背疼痛伴乏力、消瘦三個月。既往胸7、8椎結核手術史(當時術后病理證實為骨結核，并經系統抗結核治療1.5年，痊愈后癥狀完全消失至本次發病前約13年)。本次檢查胸2、3棘突叩痛明顯，X線片示胸2、3椎間隙窄，椎體邊緣骨質破壞，診斷”胸2、3椎體結核。“術中見紫紅色肉芽，病理:嗜酸性肉芽腫，轉入綜合醫院進一步治療，預后未跟蹤。

例3:女40歲，腰痛，活動受限半年，左肩痛二十天，伴有乏力、盜汗癥狀，腰2、3棘突壓痛，左肩關節前屈活動受限，其余方向活動自如，自帶近期x線片示左上肺陳舊鈣化灶，胸11:12、腰2:3椎間隙窄，椎體破壞，診斷“胸 11、12、腰 2、3 椎體結核”，帶入院后完善檢查無特殊情況擬行手術治療。因攝左肩關節x線片，見肩胛骨近關節盂處呈溶骨性破壞，肱骨頭完好，修正診斷胸11.12腰2.3肩關節多出骨轉移癌而轉吉林大學中日聯誼醫院治療，并最終證實為轉移癌。

例4:男60歲，腰疼，活動受限半年，左大腿疼痛10 d，既往肺結核病史，CT示腰2、3椎體前緣破壞，x線片示雙上肺結核病灶，診斷腰2、3椎體結核，查體過程中發現左大腿內側較深部位有一腫物，皮膚表面略紅，表面血管分布豐富且有怒張，腫物活動度差，攝X線片示左股骨上端有溶骨性破壞，股骨內側有一明顯陰影，肌肉等軟組織受到擠壓變形，界限欠清。經仔細分析，修正診斷:1、腰2、3椎體結核不除外腫瘤。2、左股骨上端腫瘤 經手術取病理診斷“腺癌(轉移)”，轉我院介入科治療。

例5:男27歲，胸背疼痛、脊柱后凸畸形半年，伴活動受限。x線:胸5、6椎間隙窄，胸6骺板破壞，椎體變扁。MIR:胸5、6椎體破壞，椎前膿腫影。血液化驗:輕度貧血，血沉加快。診斷“胸5、6椎體結核”，擬手術治療。術前再次閱片，發現脊柱似有多椎體破壞，行CT檢查:胸4-Ⅱ多椎體蟲蝕樣破壞，肋骨亦有多發性溶骨性破壞。行骨髓穿刺，確診為“多發性骨髓瘤”轉腫瘤醫院治療。

例6:女45歲，胸背疼痛一年，加重不能行走伴乏力盜汗2個月，既往胸12腰1椎體結核病史多年。胸l2腰l椎體后凸畸形，棘尖壓痛，截癱平面位于臍與恥骨聯合之間，診斷“胸12腰1椎體結核”。后發現截癱平面似與病變節段不符，行CT檢查:胸Ⅱ段椎管后部見骨突凸入椎管，硬膜囊受壓，胸12腰1椎體破壞，硬膜受壓。為確定梗阻部位行脊髓造影:胸Ⅱ后方椎管梗阻。考慮為椎管內硬膜外良性腫瘤，經手術取病理證實為髓外“纖維瘤”，截癱恢復。

2 討論

2.1 椎體結核與腫瘤臨床表現相似均有乏力、消瘦、食欲差、疼痛、貧血等癥，個別腫瘤患者還存在低熱、盜汗癥狀。體格檢查中又多存在脊柱后凸畸形，局部叩痛，活動受限等體征，且病程均呈慢性過程。因此易于混淆。本組病例基本具有上述特征，給診斷造成了一定難度。

2.2 肺結核合并脊柱腫瘤 我國肺結核發病率高，占總人口的比例為523/10萬［1］，且肺結核患病年齡后延，腫瘤患病年齡前移，兩種病患病年齡重合范圍的不斷擴大及這兩種疾病本身患病率均呈上升趨勢等因素疊加效應，使得肺結核合并脊柱腫瘤的概率大大增加，因此在過去所謂一元化解釋(簡單說一元化解釋從結核病角度講，就是對一個已確診肺結核患者，如果其骨質發生病變導致骨質破壞，均應首先考慮由結核桿菌引起)顯得無以立足，尤其是40歲以上及高齡患者，勿因其患有肺結核而輕率“確診”為脊柱結核。本組即有2例因肺結核而誤診。

2.3 脊柱腫瘤與脊柱結核并發 既往脊柱結核病史者，再發病例不應輕易排除脊柱腫瘤。據統計，原發脊柱腫瘤占77%，轉移僅占23%［2］，隨著腫瘤患病率的不斷上升，患病年齡的低齡化，脊柱腫瘤患病率也呈上升趨勢，尤其是轉移瘤有上升趨勢，在臨床上已占50%以上［2］。因此，脊柱結核并發腫瘤幾率也自然增加。本組即有2個病例，足可以說明這一點。

2.4 影象學表現存在相似性 脊柱腫瘤椎旁軟組織浸潤陰影與結核性膿腫影通常容易分辨，個別脊柱腫瘤椎旁軟組織浸潤陰影與結核性膿腫影相似;部分椎體結核無死骨及增生骨痂，與腫瘤溶骨性改變相似而成骨性腫瘤與結核的骨質硬化及增生在影像上也存在相似性;單一椎體結核與單一椎體轉移癌、跳躍型椎體結核與多發椎體轉移癌、相鄰椎體結核與相鄰椎體腫瘤X線影像個別情況也存在相似性，這種情況下對于脊柱結核與脊柱腫瘤的診斷造成極大干擾，易導致誤診誤治。

2.5 鑒別診斷不典型病例，脊柱腫瘤易誤診為結核，詳細檢查，注意相關癥狀、體征、影像的區別，還是能夠減少誤診的發生。脊柱腫瘤與脊柱結核x線改變多有不同，結核膿腫影多呈梭形，邊界清楚超過二個或二個以上椎體，而腫瘤軟組織影多呈半球形，與周圍組織邊界與結核膿腫影比較欠清且很少超過二個椎體。仔細讀片仍會從中發現細微差異，再有從結核病和腫瘤好發部位分析，對診斷也有提示作用。另外抗結核等輔助檢查及支持療法療效觀察法(此法易貽誤病情)也可為確診提供幫助，小兒結核菌素試驗也有鑒別意義。行CT、MR、核素掃描、穿刺活檢等檢查能夠減少誤診。

2.6 經驗教訓 本組6例病例中有2例經完善、補充檢查避免誤診，直接轉入綜合醫院進行治療，1例進行有目的手術取病理，3例術前診斷為骨結核而實施手術，術后根據病理修正臨床診斷，這是一種誤診誤治表現，對患者預后不能說沒有影響，這和臨床常用的取病理或探查手術以進一步明確診斷是截然不同的兩種概念。因此，在醫療實踐中我們要堅持認真細致的科學態度，對患者進行科學診斷，科學施治，實施有針對性的檢查，為診斷提供可靠依據。對本文所提到病例不但要注意患者脊柱病變部位的改變，還應注意其他相關部位的病變，做到綜合考慮、立體分析，這就能為我們確立正確診斷提供幫助。

以上病例分析希望能為我們今后臨床工作起到積極作用。

［1］陳灝珠.實用內科學.第10版.北京:人民衛生出版，1998:451.

［2］饒書城.脊柱外科手術學.第1版.北京:人民衛生出版社，1993:290-293.